糖尿病足職人

        其實最簡單的方式就是馬上就醫。為什麼這樣說呢，因為一般的傷口，正常人都會自己逐漸復原癒合，但是身為糖尿病患者，往往沒有這種本錢自己癒合。原因就出在於下肢的血管病變，導致養分和氧氣的供需平衡出了問題。

        為什麼這樣說，因為其實大家口中所謂的糖尿病足，都是在形容其表面看到的傷口狀況，其實組織裡面的動脈血管，才是主導整個治療成功與否的關鍵，因為長期的糖尿病患者的下肢動脈血管，會病變成非常窄細，甚至完全阻塞。在這樣的情形長時間下來，血液過不去狹窄的血管，最後就導致養分和氧氣供應不足。詳情可以參看<<什麼是糖尿病足？糖尿病足怎麼來的 （民眾版）>>

      在這個一個人進修的時光，雖難忙碌，但偶爾還是需要放鬆心情。選了一個入秋的日子，索性就找了一個較冷門的勝地去玩---層雲峽。

      我認為這個地方是個特別的一日遊地點，大部分來的人都是自駕為主，因為大眾客運並沒有很優秀，每天的班次非常少，所以需要抓得非常精準。但是剛好我本身就住在旭川，所以對我來說沒有差別，只要先搭公車到車站附近就可以順利的搭乘。還是老話一句，附圖如下勝過千言萬語。

        糖尿病足，儼然成為一個世界病了，隨著文明的進步，人口的老化，越來越多人年老之際飽受糖尿病足的困擾。但其實很多患者本身都不清楚自己的糖尿病足上的傷口，究竟是怎樣的一個嚴重程度，有多嚴重？到底需不需要血管重建？有沒有感染？還是只需要持續換藥即可？面臨截肢的機會又有多高？相信這些一系列的問題，應該說出很多患者的心聲。這當中除了資訊的不對等外，更多的是我們醫療界本身雪瘀要進步和更新。更進一步的，如果說，其實當今世上，仍然普遍存在很多患者從得到糖尿病足一直到不幸被大截肢(膝下截肢)，到最後都仍然不知道自己的傷口多嚴重(有無嚴重缺血，就是所謂的血管組塞，或是感染嚴重等等)，這樣的情形，身為病患本身做何感想？那麼，知道傷口的嚴重程度重要程度如何？究竟知道傷口嚴重程度對於病患有什麼助益？那我們就來討論一下。

       其實，自古到今，斷斷續續出現一些針對傷口嚴重程度的分級，大家都試著去找尋如何最確切地了解到一個傷口的嚴重程度。如下圖所示。

        糖尿病足是當今最難纏也最難治癒的疾病之一，之所以會這麽困難，不外乎都是糖尿病足背後的原因，導致整體的死亡率大幅提升，躍居所有疾病裡最高死亡率的疾病。如果有興趣可以去看<<糖尿病足之聖戰>>。在這樣的前提下，如何找到一個最適合病患的方式治療，也就儼然形成一個重要的課題。隨著血管內腔內處理法，我們這邊簡稱為EVT，在近20年間，逐漸冗斷治療市場，標榜著微創當道，低侵襲性為主流，再者，廠商嗅到商機，一波又一波的新器材的演化更新，更讓治療風向混亂，導致整個糖尿病足的治療陷入泥沼中，不光是病人，其實在很多醫師心中也早已不清楚目前的治療主軸是什麼了：究竟是在秀肌肉(展示強大的科技和最新隱的器材)，還是真的設身處地去治療病患。身為心臟血管外科醫師的我，一直反覆去思考這樣的問題.......

     但，很慶幸的，我身處的年代，剛好是一個嶄新的時代，一個分水嶺的時代。一個或許跟我有一樣理念的美國醫師，也是我目前最景仰的血管外科醫師：Dr. Conte，在2019年發表了一個學術界的震撼彈。在他內心認為，糖尿病足並不應該用這樣狹隘的視角去看待。在他的視野裡，下肢的動脈大體結構，其實跟我們心臟的冠狀動脈很像，一樣都有3條血管從膝蓋以下往下走，分別為脛後動脈(posterior tibia artery)，脛前動脈(anterior tibia artery)和腓動脈(peroneal artery)。於是，他做了很多文獻的討論，最後提出一個全新的下肢動脈治療準則：GVG guildline (Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia)。此原則，一舉顛覆了之前看到影子就開槍，看到病兆就治療的年代。什麼意思呢？簡單講，之前的我們對於糖尿病足下肢慢性傷口的治療並沒有系統性的準則去遵循，確實有很多不同對於下肢動脈疾病嚴重程度去做區分，但重點在於，這些一系列的區分方式，並沒有系統性，全方位的去評估整隻腳，沒錯，就是整隻腳。之前不管哪一種對於下肢動脈嚴重程度的分級，都是分區域性的去評估。之前的評估系統最大的盲點就在於，鼠蹊部以上到腹腔裡面的動脈，我們用一種評估方式，而大腿的動脈嚴重程度，我們又用另一種區分方式，膝蓋下又是另一種，進而導致我們頭痛醫頭，腳痛醫腳，始終無法區塊和區塊之間做連結，只是像單兵作戰一樣，無法找到一個對"病患"最好的治療方式。在說白話一點，就是，一個行政體系有很多部門，每個部門都出問題，但是厲害的主管應該是把每個部門統整思考，想出一個對於整家公司最好最有利的方式去解決，而不是Ａ部門缺什麼就給什麼，Ｂ部門缺什麼就給什麼。這樣導致了思考一個疾病時並不夠周全，只是著重在當下看到的問題去解決它，但沒有全盤的思考並把"整隻腳"也就是整個糖尿病足當作一個整體的疾病去看待，找到最適合的治療方針。

稍微來介紹一下我們對於心臟外科最常聽到的手術-冠狀動脈繞道手術.

幾乎每個人都有聽過冠狀動脈繞道手術,也都知道當心肌梗塞時(AMI)不失為另一種選擇,但是可能很多人都不是很清楚繞道手術(CABG)本身的適應症是什麼?首先先講較為人討論的CABG for emergent condition,根據2011 ACCF_AHA guildline,當AMI後產生postinfarction mechenical complication: 1) Ventricular septal rupture, 或是 2) Mitral valve insufficiency--通常為papillary muscle inafction/rutpure, 甚至產生3) Free wall rupture. 以上都為emergent CABG的 indication.此外,還有一種情形也是符合emergent CABG：當病人因為心肌梗塞而產生cardiogenic shock時,不管發生時間的長短,都應該盡快做緊急的CABG「class Ib」.最後當病人因為AMI而變成Vf時（ventricular fibrillation）也是需要進行緊急的CABG「class Ic」

在出發至西班牙以前，爬了很多關於手機網路的文，大部分的人都推薦vodafone跟orange，原本鎖定vodafone。後來到民宿時，老闆推薦一家中國人開的通訊行

到這家店後，發現還蠻大間的，裡面也有賣其他電子產品。櫃台有三個人，問了他們有甚麼方案，他們說看自己慣用甚麼~ 我平常是以網路為主，幾乎不打電話，真的要通話也可以用line的電話打，所以我選擇了只有網路的sim卡Lebara 的 Tarjeta SIM de prepago           上網5G   20歐

   現今，由於許多血管疾病的盛行，抗血小板製劑已經逐漸成為當紅的家喻戶曉藥物．最常聽到的不外乎就為阿斯匹靈了．然而，如何健康的使用它就成為大家不可或缺的知識了．

１．阿斯匹靈－Aspirin

    對於CVS醫師而言，我們最關心也最害怕的就是心臟功能不全，尤其開完刀的心臟，往往是最脆弱的．此時如果在藥物的幫助下仍然無法使心臟有效地獲得氧氣或是周邊組織充分灌流，那就必須使用一種主動脈氣球幫補．

　所以我們先來了解一下它的使用Indication吧：

開心術後有一種是我們心臟血管外科醫師最怕遇到的事情,，就是low cardiac output syndrome，顧名思義就是低心輸出量症候群．原因很簡單，開心術後由於對心臟都算是某種程度的傷害，所以在early postoperative period時期特別需要注意這樣的情況．這也解釋了當發生了很少可以自己恢復，通常都需要aggresive treatment．

首先我們先來談一下定義：