糖尿病足職人

        糖尿病足，儼然成為一個世界病了，隨著文明的進步，人口的老化，越來越多人年老之際飽受糖尿病足的困擾。但其實很多患者本身都不清楚自己的糖尿病足上的傷口，究竟是怎樣的一個嚴重程度，有多嚴重？到底需不需要血管重建？有沒有感染？還是只需要持續換藥即可？面臨截肢的機會又有多高？相信這些一系列的問題，應該說出很多患者的心聲。這當中除了資訊的不對等外，更多的是我們醫療界本身雪瘀要進步和更新。更進一步的，如果說，其實當今世上，仍然普遍存在很多患者從得到糖尿病足一直到不幸被大截肢(膝下截肢)，到最後都仍然不知道自己的傷口多嚴重(有無嚴重缺血，就是所謂的血管組塞，或是感染嚴重等等)，這樣的情形，身為病患本身做何感想？那麼，知道傷口的嚴重程度重要程度如何？究竟知道傷口嚴重程度對於病患有什麼助益？那我們就來討論一下。

       其實，自古到今，斷斷續續出現一些針對傷口嚴重程度的分級，大家都試著去找尋如何最確切地了解到一個傷口的嚴重程度。如下圖所示。


可以看到，最剛開始始於1954年的Fontaine系統和1986年的Rutherford系統，由於這兩個系統很類似，而且是很單純地強調下肢血管缺血程度，故我們一起討論。如下圖，我們可以看到Fontaine本身分成4級，在最左邊所示，第一級Fontaine I 主要就是沒有症狀。而IIa and IIb 主要就是會開始有間接性頗行(claudication)的症狀，而間接性跛行本身又可以分成輕度(mild)中度(moderate)重度(severe)都涵蓋在IIa and IIb裏面。如果對間接性跛行不清楚的可以去參考<<間接性跛行的命運>>
，本文不在此贅述。

       到了Fontaine III以後，就是進入到靜態性疼痛(rest pain)，言下之意就是，不需要活動，靜態時腳部也會感受到不舒服麻木的感覺，這也表示下肢缺血的程度越來越嚴重。由於，下肢的肌肉群本身是很龐大的，所以耗氧量很大，一般來說，如果下肢的血液流通順暢，沒有嚴重狹窄或是阻塞，儘管劇烈活動如跑步戶時爬山，血液的供給量都還是足夠的，但是，糖尿病本身會上血管逐漸窄化，導致本來通暢的高速公路會逐漸限縮道路，最後當劇烈運動或是走比較長遠的路，就容易長時間血液供應不足，但耗氧量還是一樣的多，最後導致酸麻疼痛等症狀，外在的表現就會形成走路使不上力甚至一頗一頗的，而俗稱為間接性頗行(claudication)。然而，更嚴重的情形就為靜態性疼痛(rest pain)，此主因為當血管狹窄到一定程度，就連本身日常生活的基礎耗氧量都不足以達成供需平衡時，就會產稱這種連不運動或是走路都會產酸麻痛症狀。此症狀(rest pain)的開始，也是開始進入所謂的CLTI(chronic limbs theratening ischemia)的分類。

        最後一個Fontaine分級為IV，此事表示開始進入慢性傷口階段，原因同上，當一個正常灌流的下肢動脈循環系統，就算受傷形成傷口，雖然傷口需要癒合的血液供給量是比平時多的，但由於本身的血管狀態正常，並無阻塞或狹窄，血液供給充足，傷口的癒合是可以預期的。但是，如果今天傷口是發生在一個糖尿病患者身上，不管是剪指甲不小心形成的小傷口，或是不小心踢到腳而導致破皮，由於傷口癒合本身就需要比平常多的血液流量，再加上血管本身已經嚴重狹窄甚至部分血管產生組塞情形，使得原本就處於一個危險穩定平衡的系統因為傷口的產生而打破平衡，導致血液供需嚴重失衡，進而產生傷口遲遲無法癒合，進入我們俗稱的慢性傷口。

        第二階段，我們來看一下Rutherford的分級，看分類系統是否有改善。Rutherford系統本身分為0-6級，0本身為沒有症狀，1-3為剛剛所述的間接性頗行(包含了輕度/中度/重度)，而第4級則開始進入CLTI的階段，也就是靜態性疼痛(rest pain)。CLTI就是包含了rest pain, minor tissue loss and major tissue loss(也就是靜態性疼痛和進入慢性傷口的階段)。至於最右邊琳瑯滿目的數字，如果有興趣，可以參考<<慢性傷口最難評估之缺血程度>> 。

        那為什麼進入rest pain就會特別進入另一個層級呢(CLTI)，那是因為，根據資料統計，當病患症狀有靜態性疼痛以上，已經表示此時的下肢缺血量，也就是所謂的動脈的狹窄組塞程度已經非常嚴重了，導致面臨慢性傷口無法癒合或是最後無法避免的需要大截肢的機會也比間接性頗行來的高出許多。Rutherford 5 and 6 就是開始產生傷口無法癒合的情況，跟Fontaine系統的差異就是在於Rutherford的分類有稍微區分出傷口的大小程度，這其實是一個很重要的里程碑，也是將來的系統分級慢慢地加入了傷口大小的評估。但整體來說，此分類的缺點還是在於並沒有精準分析傷口本身帶來的影響和其他甚至感染對於傷口的影響，因為要知道，除了缺血本身會影響到傷口癒合和大截肢的風險，感染也是一個重要的因素。

       再來，我們就開始介紹Wagner的分類。這其實是一個最廣為人知的分級制度之一。他充分了說明了一個傷口的廣泛程度及所帶來的截肢比率。Wagner system本身把傷口程度分成0-5級。第0級表示並沒有ulcer的情形，而第一級開始則是從最表淺的潰瘍開始表現(superficial ulcer)。第二級為deep ulcer (言下之意就是進展到更深部的組織如骨頭，韌帶等)。到了第三級後，則表示除了傷口較深以外，還伴隨著一些感染現象，如化膿(abscess)或是骨髓炎(osteomylitis)等情況。而第四級則為腳前半部(forefoot)都呈現出一個壞死的情況(gangrene)，而最後第5級則是整隻腳(腳踝以下)都呈現一個壞死，到了此階段，大截肢的可能性就為100%。這分類法的好處是，是從一個單純傷口的角度出發去判定一個嚴重程度，明確的區分每一個階段所面臨的截肢率，我們可以簡單發現到，從進入第三級後，產生大截肢的可能性就上升至31%，表示幾乎每三個病患就會有一個面臨重大截肢，進入了第四級更是誇張，直接跳到50%之高，亦表示了當病患呈現是一個前半段的腳掌都壞死的情形，大截肢的機會大約有50%之高。然而，缺點是剛好就是反面，此分類法並沒有考慮到其他因子所帶來對於截肢的影響---缺血程度。如下圖所示

       接下來，我們就要開始介紹PEDIS系統了。此系統是從2004年左右創立的，從這系統之後，其實已經開始整合缺血程度和傷口的分級。P(perfusion)本身就是一個缺血嚴重程度的評估，而E(extent)就是傷口本身的範圍，D(deep)就是深度的意思，I(infection)就是感染而S(sensation)，就是感覺系統的喪失。雖然這個評分系統已經很全面，但是還是有幾個缺點才導致最後在2014年創了最新的WIfI score評分系統。第一，此系統加入了一些和傷口癒合無關的因子，如sensation，這確實是一個完整評估傷口的其中之一個元素，但卻不是一個影響傷口癒合與否的重要因子。第二，他並沒有區分出傷口的位置(location)，這其實逐漸證實跟傷口癒合與否有密切的關連(一個傷口在腳跟和腳指頭，往往會有不同的預後)。第三，並沒有區分潰瘍(ulcer)和壞死(gangrene)的不同，此觀念也慢慢被證實這兩者的預後有顯著的不同(當然壞死有比較不好的預後，產生大截肢的可能性也高出許多)。

       所以，我們現在就要來說一下今天的主角：WIfI socre system。首先，此系統區分成三個評分小系統：wound, ischemia and infection grade。

      第一個為傷口系統：他區分成0-3級。第0級，表示沒有傷口，為什麼要區分出這類呢？因為其實很多糖尿病足的表現不一定都是伴隨著傷口而來。第1級，表淺傷口且集中在腳末梢部分。第2級，深度傷口(表示傷口已經深到骨頭或是韌帶部分)，這裡值得一提的是。傷口分佈都還是集中在腳前端的部分，如果有傷口侵犯到腳踝腳跟附近，那則不應該有比較深的傷口，應為表淺之傷口。再者，可以看到此時的都是以潰瘍(ulcer)為主，若傷口的呈現為壞死(gangrene)，那一但有一點點的壞死，傷口分級直接跳到第2級開始，這也是第一個系統特別強調出壞死和潰瘍的不同，因為確實此兩種表現方式導致的預後真的差很多。最後是第3級，此就為大範圍的傷口呈現，不管是在腳前半部還是位於腳跟，都是一個很深且廣範性的傷口。參考前面所說到的Wanger系統可以知道，光是擁有forefoot的傷口，大截肢的比率就已經高達50%之高，更何況傷口往往會帶一點感染和嚴重的缺血情況。在這裡我也特別說一下這套系統的好用之處，看到clinical descriiption的部分，這其實也是間接說明了當我們專家看到一個傷口，內心就已經先設定一個底線，就是清創(也可以稱為小截肢)的底線，讓我們心裡有個底，大部分的病患都可能需要做到此部分的小截肢(也可以稱作清創)，才有辦法使剩下的組織傷口癒合，如果可以保留更多，那是病患和醫師賺到的。舉個例子，如果病患來的時候是一個wound 2 的情形，可能表現為3個腳指頭已經壞死，那麼，我們醫師內心會有底，這可能需要做到一個TMA(transmetatarsal amptuation)的截肢程度才能使之傷口癒合。

        第二部分為缺血程度，此部分不在這細說，如果有興趣請參考<<慢性傷口最難評估之缺血程度>> ，總之就是區分成0-3級，分數越大也是表示缺血程度越嚴重，更說明了需要緊急進行血管重建的治療。

        第三部分為感染，此評估很多都是用臨床判定的。也是區分成0-3級。第0級就是沒有感染。第1級，屬於輕微感染，也就是紅腫熱痛的表現或加上一點的化膿。第2級，屬於中等程度感染，就是包含了輕微感染的症狀，再加上有一些深度組織感染，包括筋膜炎或是骨髓炎的情況。第3級，就是所謂的全身性的感染，此也為最嚴重的強況。

        說明完各自的評分項目後，WIfI 系統就接著把這三個看似獨立的評分項目在綜合城一個總分，這樣除了提供給我們一個更全面性對於傷口的評估，更讓我們清楚知道目前病患最需要治療是什麼。WIfI score system的構思其實是參考癌症系統的分級TMN system，在所有的癌症病患治療之前，醫師一定會幫癌症病患做一個腫瘤的分級，讓治療人員和病患本身清楚知道自己所處在的疾病嚴重程度，這不管是對病患和醫師都是雙贏的。因為分類系統是不會改變的，即是你今天去這家醫院隨後又去另一家醫院治療，這個疾病分類都是跟著你的，另一邊的醫師也能從你的病例中了解到你本來是怎樣的分級然後來這他這邊變成怎樣的分級。從中可以提供更適切的治療。於是美國血管外科學會就在2014年整合了之前的PEDIS系統，再加以修正變成一個目前當今最完善的評估工具。再者，糖尿病足的整體死亡率早已經是全部疾病裡最高的，遠遠超越癌症了。如此大的一個領域裡，我們怎麼可以沒有一個完善的疾病嚴重程度分級系統呢？WIfI score system的三元素，稱為鐵三角，如下圖所示，此三個元素都為影響傷口癒合最重要的因子。經過了統整後，我們可以看到右下圖的表格，就是呈現出三個小系統的總分。WIfI score有分VL, L, M, H四個分數，同時也分成兩個表格(上下所示)。上面的表格是經過許多文獻驗證出每個階段的預後如何(一年內產生重大截肢的機會)，而下表則是表達出每個階段的分級對於接受血管重建(revascularization)的好處多寡(畢竟三元素裡面最重要的還是以缺血為主)。

      我現在舉例子，譬如一個患者是以小傷口(wound 1)且有沒有感染(infection 0)但是缺血程度中等嚴重(ischemia 2)，此時的患者，雖然有傷口且有缺血的問題，但是他當下最需要的治療並不是血管再暢通手術(revascularization)，而是傷口照護，可以看到綜合他的所有評分，他的整體分數為L。L是什麼意思呢，有兩種意思：1) 可以預測出此人不經過任何處理治療，一年內的截肢率，和2)接受血管再暢通的治療的好處有多大(畢竟這三者元素當中，最重要的還是以缺血程度為主，可以參考上面的鐵三角)。再舉個例子，如果一個傷口呈現為大傷口(wound 2)，外表看起來有一點紅腫(infection 1)，且缺血程度達到中等(ischemia 2)，然而，雖然傷口大第一直覺是想要持續傷口處理，但是事實上他當下最需要的卻是血管再暢通手術(revacscularization)，也就是血管重建。可以看到他的綜合評分變成M(這表示他急需要做血管重建的處理，才有辦法免於大截肢的命運。下圖附上每一個字母代表的含義。
   

        透過上面的練習，大家應該逐漸可以知道這系統其實很好用，不管是對病患還是醫師而言，都是一個更能讓彼此了解目前糖尿病足的嚴重程度。他的思想起源也是因為希望這麼大且廣泛的疾病，能夠像癌症分級一樣的有系統性的評估疾病嚴重度。這其實也是經過了非常久的時間，才演進成當今最具有代表性的分類。但是還是要說一句話，台灣當今的醫療仍然落後西方世界有幾十年的差距，目前知道這種方式的醫師並不多，儘管這是2014年就創立的。希望透過演講和宣傳，能讓這樣好的評分系統更能落地深根。

Referrence:

1.  Conte, M.S., et al., Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg, 2019. 69(6S): p. 3S-125S e40.

2. Mills, J.L., Sr., et al., The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg, 2014. 59(1): p. 220-34 e1-2.

3. Rutherford's vascular surgery and endovascular therapy 9th edition.