糖尿病足職人

        其實最簡單的方式就是馬上就醫。為什麼這樣說呢，因為一般的傷口，正常人都會自己逐漸復原癒合，但是身為糖尿病患者，往往沒有這種本錢自己癒合。原因就出在於下肢的血管病變，導致養分和氧氣的供需平衡出了問題。

        為什麼這樣說，因為其實大家口中所謂的糖尿病足，都是在形容其表面看到的傷口狀況，其實組織裡面的動脈血管，才是主導整個治療成功與否的關鍵，因為長期的糖尿病患者的下肢動脈血管，會病變成非常窄細，甚至完全阻塞。在這樣的情形長時間下來，血液過不去狹窄的血管，最後就導致養分和氧氣供應不足。詳情可以參看<<什麼是糖尿病足？糖尿病足怎麼來的 （民眾版）>>

        糖尿病足，儼然成為一個世界病了，隨著文明的進步，人口的老化，越來越多人年老之際飽受糖尿病足的困擾。但其實很多患者本身都不清楚自己的糖尿病足上的傷口，究竟是怎樣的一個嚴重程度，有多嚴重？到底需不需要血管重建？有沒有感染？還是只需要持續換藥即可？面臨截肢的機會又有多高？相信這些一系列的問題，應該說出很多患者的心聲。這當中除了資訊的不對等外，更多的是我們醫療界本身雪瘀要進步和更新。更進一步的，如果說，其實當今世上，仍然普遍存在很多患者從得到糖尿病足一直到不幸被大截肢(膝下截肢)，到最後都仍然不知道自己的傷口多嚴重(有無嚴重缺血，就是所謂的血管組塞，或是感染嚴重等等)，這樣的情形，身為病患本身做何感想？那麼，知道傷口的嚴重程度重要程度如何？究竟知道傷口嚴重程度對於病患有什麼助益？那我們就來討論一下。

       其實，自古到今，斷斷續續出現一些針對傷口嚴重程度的分級，大家都試著去找尋如何最確切地了解到一個傷口的嚴重程度。如下圖所示。

        糖尿病足是當今最難纏也最難治癒的疾病之一，之所以會這麽困難，不外乎都是糖尿病足背後的原因，導致整體的死亡率大幅提升，躍居所有疾病裡最高死亡率的疾病。如果有興趣可以去看<<糖尿病足之聖戰>>。在這樣的前提下，如何找到一個最適合病患的方式治療，也就儼然形成一個重要的課題。隨著血管內腔內處理法，我們這邊簡稱為EVT，在近20年間，逐漸冗斷治療市場，標榜著微創當道，低侵襲性為主流，再者，廠商嗅到商機，一波又一波的新器材的演化更新，更讓治療風向混亂，導致整個糖尿病足的治療陷入泥沼中，不光是病人，其實在很多醫師心中也早已不清楚目前的治療主軸是什麼了：究竟是在秀肌肉(展示強大的科技和最新隱的器材)，還是真的設身處地去治療病患。身為心臟血管外科醫師的我，一直反覆去思考這樣的問題.......

     但，很慶幸的，我身處的年代，剛好是一個嶄新的時代，一個分水嶺的時代。一個或許跟我有一樣理念的美國醫師，也是我目前最景仰的血管外科醫師：Dr. Conte，在2019年發表了一個學術界的震撼彈。在他內心認為，糖尿病足並不應該用這樣狹隘的視角去看待。在他的視野裡，下肢的動脈大體結構，其實跟我們心臟的冠狀動脈很像，一樣都有3條血管從膝蓋以下往下走，分別為脛後動脈(posterior tibia artery)，脛前動脈(anterior tibia artery)和腓動脈(peroneal artery)。於是，他做了很多文獻的討論，最後提出一個全新的下肢動脈治療準則：GVG guildline (Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia)。此原則，一舉顛覆了之前看到影子就開槍，看到病兆就治療的年代。什麼意思呢？簡單講，之前的我們對於糖尿病足下肢慢性傷口的治療並沒有系統性的準則去遵循，確實有很多不同對於下肢動脈疾病嚴重程度去做區分，但重點在於，這些一系列的區分方式，並沒有系統性，全方位的去評估整隻腳，沒錯，就是整隻腳。之前不管哪一種對於下肢動脈嚴重程度的分級，都是分區域性的去評估。之前的評估系統最大的盲點就在於，鼠蹊部以上到腹腔裡面的動脈，我們用一種評估方式，而大腿的動脈嚴重程度，我們又用另一種區分方式，膝蓋下又是另一種，進而導致我們頭痛醫頭，腳痛醫腳，始終無法區塊和區塊之間做連結，只是像單兵作戰一樣，無法找到一個對"病患"最好的治療方式。在說白話一點，就是，一個行政體系有很多部門，每個部門都出問題，但是厲害的主管應該是把每個部門統整思考，想出一個對於整家公司最好最有利的方式去解決，而不是Ａ部門缺什麼就給什麼，Ｂ部門缺什麼就給什麼。這樣導致了思考一個疾病時並不夠周全，只是著重在當下看到的問題去解決它，但沒有全盤的思考並把"整隻腳"也就是整個糖尿病足當作一個整體的疾病去看待，找到最適合的治療方針。

        一般來說，糖尿病顧名思義就是血裡面有過多的糖份，糖分過多，長期下來會去破壞血管壁，讓血小板聚集在受傷的血管壁進而導致下肢血管狹窄甚至完全阻塞，產生下肢血流灌流不足而嚴重缺血壞死，小血管又比大血管容易受到影響，故大部分的糖尿病足都是從肢體末梢開始壞死。糖分過多，同時也會產生末梢神經病變，足部感覺遲鈍異常，導致常常病患已經受傷產生傷口仍不自覺。

         綜合以上，簡單說，典型的症狀剛開始會走路走不遠，也就是常說的間接性頗行，原因就是下肢因為血管狹窄或阻塞產生長期缺血，因為只要活動就會需要血流，當血流不足時表現症狀就麻木，軟腳，無力等，嚴重點就會開始演變成就算不走路，都會有不舒服，疼痛等情況，我們叫做靜態缺血性疼痛。

      如果有人問我，血管繞道手術和支架或是氣球擴張術對於下肢血管慢性阻塞來說，哪一個好？如果是要一個二分法的答案，那我的回答會是血管繞道比較好，帶著肯定的語氣。

      我相信很多人都會有這個問題，下肢動脈支架究竟好不好？如果有醫師建議我放支架倒底是不是正確的選擇？我是個糖尿病足的人，腳底有傷口，究竟是不適合放支架？這確實是一個大哉問的問題，我們今天就來談一談下肢動脈支架。

      如果只用二分法來總結，對於慢性傷口而言，到底下肢動脈繞道好還是下肢動脈支架好，我的答案會是，下肢動脈繞道比較好，而且完勝。至於詳情，如果有興趣，可以去參考<<血管繞道的奧義>>．這篇，主要去分享下肢動脈的特性和好壞處。說到這邊，可能有人會說，為什麼心臟放支架就好像沒有這方面的問題(其實也有，只是沒有這麼嚴重)？看起來問題都出在下肢？ 答案是，沒錯，問題就是出在下肢動脈。主要的原因，不外乎心臟上的血管和是屬於一個快速流動的系統，而反觀下肢動脈系統，是相對屬於流速較慢的循環系統，尤其是對那些本身下肢動脈就已經充滿了疾病，更是狹窄到不行。由於這點，造就了，下肢動脈支架的表現，遠遠不如心臟支架，甚至說，效果確實不好。