糖尿病足職人

      我相信很多人都會有這個問題，下肢動脈支架究竟好不好？如果有醫師建議我放支架倒底是不是正確的選擇？我是個糖尿病足的人，腳底有傷口，究竟是不適合放支架？這確實是一個大哉問的問題，我們今天就來談一談下肢動脈支架。

      如果只用二分法來總結，對於慢性傷口而言，到底下肢動脈繞道好還是下肢動脈支架好，我的答案會是，下肢動脈繞道比較好，而且完勝。至於詳情，如果有興趣，可以去參考<<血管繞道的奧義>>．這篇，主要去分享下肢動脈的特性和好壞處。說到這邊，可能有人會說，為什麼心臟放支架就好像沒有這方面的問題(其實也有，只是沒有這麼嚴重)？看起來問題都出在下肢？ 答案是，沒錯，問題就是出在下肢動脈。主要的原因，不外乎心臟上的血管和是屬於一個快速流動的系統，而反觀下肢動脈系統，是相對屬於流速較慢的循環系統，尤其是對那些本身下肢動脈就已經充滿了疾病，更是狹窄到不行。由於這點，造就了，下肢動脈支架的表現，遠遠不如心臟支架，甚至說，效果確實不好。

      那究竟多不好，是怎樣的不好？簡單來說，放支架或是做氣球擴張手術的病患，相對於繞道的病患，都有較高的再次手術的需要。或許有人會覺得反正是微創，傷口小，再一次應該也還好吧。那如果真相是，隨著病情的嚴重程度，嚴重者可能3個月就需要再處理一次，更甚，還有更短的時間就需要處理。再來，每一次的"再一次手術"都意味著淺在的原因，不外乎是血管又狹窄了或是血管又塞住了，這更意味著，每經過一次“再處理”，都表示著血管品質變得更糟，更不好處理。一次比一次複雜，一次比一次困難。最後，也難免淪為繞道手術的候選人了.....但，你以為這樣就結束了嗎？並沒有。這些到最後才來進行本來對他們會比較好的繞道手術，卻會因為血管經歷了多次氣球擴張而被破壞，甚至本來應該是要進行繞道的血管被放滿支架，要知道，放了支架就沒有回頭路了，不可能把支架挖掉再做一個繞道。隨之而來的就是，這群繞了一大圈的病患，最後的預後都會比較差，也更容易失去他們的腳。再者，如果以為放支架僅僅會增加“再一次手術的機會”那就錯了，根據統計，比起選擇繞道的病患，還更容易導致最後病程走向截肢的方向。這些問題，都是需要讓病患本身知道的。下圖figure 1為新英格蘭醫學期刊2022年(最高指標期刊之一)所做出的研究，無論是截肢，再手術或是發生重大血管事件包括死亡，血管腔內處理法(包括氣球擴張和放置支架)皆擁有較高的發生率，白話文就是血管繞道比較好。

      但，支架就完全沒有角色了嗎？其實不然，但需要經過專業血管外科醫師謹慎評估過，站在中立的角度(因為血管外科醫師無論是繞道抑或是支架都會處理)去判斷，才能讓支架發揮它最大的功能。怎麼說呢？支架就像是兩面刃，做得好帶你上天堂，做得不好讓你下地獄。沒錯，真的就是下地獄，我本身處理過因為放完支架後發生急性下肢支架阻塞導致血栓形成不算少數，偶爾就會碰到，輕則進行血管搶救，進行緊急繞道，保留下肢，嚴重者則面臨重大截肢的命運。但我相信每位放置支架的醫師都是專業來的，故技術層面毋庸置疑，而且都是為了病患好。重點是在於很多病患並不“適合”放置支架，坦白說就是找錯對象了......

      放置支架，對我們醫師來說是件輕鬆簡單的事情，包括氣球擴張也是相對於繞道是個簡單的手術，但是，就是這種簡單的心態，往往讓很多患者多走很多冤枉路。沒有謹慎的，全盤地考慮到整體的疾病進展，只是看到當下的病兆(所謂的狹窄或是血管慢性阻塞)就直接開槍，這樣的觀念，其實是約10年前對於血管腔內處理法的觀念，近年來全世界其實已經逐漸更新對於糖尿並足的醫療治療方針，從一味的看到影子就開槍，分段式的評估和治療，轉而變成系統性的給予正確的治療。如果有興趣可以去看<<何謂當今的糖尿病足治療>>

      支架放置是一門藝術，剛剛也有提到，放得好上天堂，放得不好下地獄。放支架並不是看到病兆就直接放在那邊結束這回合。第一個，你該考慮的，是你的血管究竟是不適合放支架？那我們應該要考慮些什麼呢？答案是，糖尿病和血管本身大小。這看起來是兩件事但是其實彼此之間息息相關。根據美國血管外科協會2015年提出的治療準則，在下肢動脈越小的血管內放置支架，風險越高。何謂風險，就是文中一直在提及的再阻塞，在狹窄，甚至容易面臨截肢的風險。而在2016年日本一位頂尖的心臟內科醫師做了一個追蹤兩年的研究陳列在下面figure 2，發現到當下肢動脈面積(EEM)小於27mm2時，有很高的機率會需要“再再”一次處理。沒錯，你並沒有看錯，就是再再一次處理(re-re-EVT)。並且，同時也發現當病患為CLT(表示糖尿病足較嚴重的一群患者)I時，也會導致更高的re-re-EVT的機會。如果你不知道什麼是CLTI，可以去參考<<糖尿病足傷口知多少>>

      再者，糖尿病本身這個疾病，有很高的機會會讓你的血管變小，所謂的negative remodleing，同時又會再生病的血管裡面長出很多的脂質堆積(lipid)或是很多鈣化(calcium)物質，讓本來就逐漸變小的動脈更雪上加霜。由此可知，如果是糖尿病足，本身又帶有傷口的患者，你就已經可以說符合上述兩項了risk factors了(CLTI and EEM較小)，要放支架時，起務必三思，並反思是否自己真的適合此項手術。那究竟多小不適合呢？其實上面就有給答案了，從粗略的圓面積去換算反推，大致上直徑6mm以下的下肢動脈就不適合放支架，更專業的說法應該是，更需要謹慎評估整體的疾病和病兆部位了。以此類推，如果你的下肢動脈更小，甚至有些病患是4mm左右的直徑，這樣的病兆確實不適合放置支架，因為造成手術後長期阻塞的機會大幅提升。

      除了上述的思考條件外，第二個該注意的是放置的位置。在2018年一個大型研究發表在JACC雜誌期刊發現到在冠狀動脈族群裡面，支架放得不好的組別在一年內發生問題的比例大幅上升(如下圖)。這除了說明到支架精準放置的重要性，也同時闡述了支架放置時需要注意到的一些小細節。三個細節必須要注意的：第一個，支架全段是否都完整地展開打開而沒有產生不完全展開的情形(incomplete expansion)，這同時也是最重的的準則，也是一定需要去避免的。第二個，支架邊緣是否有產生剝離(dissection)，或是因放置時而導致內膜斑塊隆起太多(plaque overload)，嚴重情形需要去用氣球擴張在處理甚至在放置另一支架覆蓋。第三個，支架邊緣是否有服貼著血管壁(complete apposition)，這也是相當重要的但沒有比前兩者重要。如果不幸的發生以上三點，都有可以導致不僅支架的功能沒有展現，還有可能面臨嚴重後果導致預後不好。也因為如此，近年來，開始強調血管內超音波的重要性(IVUS)，因為不只可以在同一時間做出比傳統血管攝影更精準的診斷，也可以在放置支架前後去精準檢查是否有產生上述情形，對於病人預後也有顯著影響。

      最後，想分享的是，下肢動脈支架或是氣球擴張，並不是一個只有缺點沒有優點的手術。相反的，只要運用得好，確實可以發揮微創，且又有療效。甚至，很多情況下，可以和繞道一起進行，產生出雙贏的模式。在應該放置支架或是氣球擴張的血管做處理，在該繞道的地方進行繞道。所以最重要的還是要去找一位可信賴的血管外科醫師，兼具血管內微創手術和血管繞道手術的技巧，才可以站在最客觀的角度給病患做最正確的建議。
Referrence:
1. Farber, A., et al., Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med, 2022. 387(25): p. 2305-2316.

2. Iida, O., et al., Incidence and its characteristics of repetition of reintervention after drug-eluting stent implantation for femoropopliteal lesion. J Vasc Surg, 2016. 64(6): p. 1691-1695 e1.

3. Zhang, J., et al., Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. J Am Coll Cardiol, 2018. 72(24): p. 3126-3137.

4. Conte, M.S., et al., Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. Journal of vascular surgery, 2015. 61(3): p. 2S-41S. e1.