糖尿病足職人

        糖尿病足是當今最難纏也最難治癒的疾病之一，之所以會這麽困難，不外乎都是糖尿病足背後的原因，導致整體的死亡率大幅提升，躍居所有疾病裡最高死亡率的疾病。如果有興趣可以去看<<糖尿病足之聖戰>>。在這樣的前提下，如何找到一個最適合病患的方式治療，也就儼然形成一個重要的課題。隨著血管內腔內處理法，我們這邊簡稱為EVT，在近20年間，逐漸冗斷治療市場，標榜著微創當道，低侵襲性為主流，再者，廠商嗅到商機，一波又一波的新器材的演化更新，更讓治療風向混亂，導致整個糖尿病足的治療陷入泥沼中，不光是病人，其實在很多醫師心中也早已不清楚目前的治療主軸是什麼了：究竟是在秀肌肉(展示強大的科技和最新隱的器材)，還是真的設身處地去治療病患。身為心臟血管外科醫師的我，一直反覆去思考這樣的問題.......

     但，很慶幸的，我身處的年代，剛好是一個嶄新的時代，一個分水嶺的時代。一個或許跟我有一樣理念的美國醫師，也是我目前最景仰的血管外科醫師：Dr. Conte，在2019年發表了一個學術界的震撼彈。在他內心認為，糖尿病足並不應該用這樣狹隘的視角去看待。在他的視野裡，下肢的動脈大體結構，其實跟我們心臟的冠狀動脈很像，一樣都有3條血管從膝蓋以下往下走，分別為脛後動脈(posterior tibia artery)，脛前動脈(anterior tibia artery)和腓動脈(peroneal artery)。於是，他做了很多文獻的討論，最後提出一個全新的下肢動脈治療準則：GVG guildline (Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia)。此原則，一舉顛覆了之前看到影子就開槍，看到病兆就治療的年代。什麼意思呢？簡單講，之前的我們對於糖尿病足下肢慢性傷口的治療並沒有系統性的準則去遵循，確實有很多不同對於下肢動脈疾病嚴重程度去做區分，但重點在於，這些一系列的區分方式，並沒有系統性，全方位的去評估整隻腳，沒錯，就是整隻腳。之前不管哪一種對於下肢動脈嚴重程度的分級，都是分區域性的去評估。之前的評估系統最大的盲點就在於，鼠蹊部以上到腹腔裡面的動脈，我們用一種評估方式，而大腿的動脈嚴重程度，我們又用另一種區分方式，膝蓋下又是另一種，進而導致我們頭痛醫頭，腳痛醫腳，始終無法區塊和區塊之間做連結，只是像單兵作戰一樣，無法找到一個對"病患"最好的治療方式。在說白話一點，就是，一個行政體系有很多部門，每個部門都出問題，但是厲害的主管應該是把每個部門統整思考，想出一個對於整家公司最好最有利的方式去解決，而不是Ａ部門缺什麼就給什麼，Ｂ部門缺什麼就給什麼。這樣導致了思考一個疾病時並不夠周全，只是著重在當下看到的問題去解決它，但沒有全盤的思考並把"整隻腳"也就是整個糖尿病足當作一個整體的疾病去看待，找到最適合的治療方針。

       在他的治療方針裡，準確地提出一個觀念：ITF(immediate technique failure)和LBP(limb-based patency)。這是什麼意思呢？在說明這兩者的意思之前，要先闡述一個觀念，在GVG guildline裏面，是用EVT的觀點出發的，也就是說，是依照進行EVT的難易程度去做區分。ITF，顧名思義，就是當下手術的失敗率，也就是進行EVT(血管內腔內處理法)的失敗率。而LBP，則是去探究當一個完整經過EVT處理過的血管，可以維持一年暢通度的比率。這樣的觀念重要嗎？當然重要了，為什麼呢，難道有個醫師會希望自己的治療只能維持半年或是更短3個月嗎，難道會有醫師希望病患做完EVT血管通暢度時間很短嗎？

       有了這樣的觀念後，經過文獻的探討和搜集，他區分為三個等級，也就是目前最夯的GLASS classification，此分類法，有兩個最大的優點，第一個就是他是全方位的討論下肢整體的動脈狀況，從鼠蹊部以上一路到腳底的動脈都考量進去了，是目前現今第一個系統性去看待糖尿病足的分級系統，也是目前被公認最好的評估系統，再來，第二個優點就是他明確了區分三個不同嚴重程度等級，等級越高，表示越困難處理，也就是用EVT的方式越無法處理好，面臨失敗的機會也越高。Glass I，言下之意，就是屬於較簡單的病兆(low complexity disease)，如果評估完病患的下肢動脈，分級是在這類，那恭喜了，此種分類表示血管的狀態較不嚴重，ITF只有10%且LBP也有比較高的機率：70%。白話文就是，此種病兆用EVT處理，當下的失敗機會大約只有10%，且一年內的血管通暢度可達70%。再來第二種，Glass II則是指較為複雜的病兆(intermediate complexity disease)，如果是在此分類的病患，則表示動脈的大體結構開始複雜，多處病兆使得EVT的成功率大幅縮減，EVT當下失敗的機率上升至20%(ITF:20%)，而一年內的血管通暢度(LBP)也下降至50-70%左右。至於最嚴重的分級Glass III，ITF為30%，表示當下如果用EVT則失敗率高達30%，而且就算當下成功，一年內的血管通暢程度也下降至50%以下。由於血管外科專家們得到這樣的結論，也為這混屯的治療年代，提供了一線曙光。也就是在2019年後，下肢動脈長期阻塞導致的慢性傷口或是糖尿病足，不在是頭痛醫頭腳痛醫腳，而是個有系統性的全方位評估整體的下肢動脈嚴重程度，提供一個最適合病人的一次性治療方針。但無奈的是，其實到目前為止，台灣大部分的醫師都還沒有跟上世界的治療趨勢，鮮少人知道或是使用這種評估方式。

        這種評估方式，最重要的里程碑就是打破以往的分成各部位的評估，取而代之的是整合各部位的病兆評分系統成一個最終的嚴重程度分級。這樣，我們不僅可以更全面性的了解一個糖尿病足內部的血管整體嚴重程度，更可以提供一個綜合解決方案，已達到1) 減少病人接受治療的次數，2) 更能對症下藥，因為你更了解你的敵人。舉個例子，如果今天大樓失火，地點在十樓，大樓裡有三座樓梯可以上去。評估過後發現最完好的樓梯為Ｂ樓梯，但路經的3樓5樓7樓8樓都已經崩塌，此時消防隊員究竟應該強攻Ｂ樓梯(血管內腔內處理-EVT)往十樓衝去滅火，還是應該坐登雲梯(血管繞道做個高速公路-bypass直達傷口)上去滅火會比較有效率。這樣的舉例應該就比較前顯易懂了。反之，若3樓失火，但三座樓梯都沒有明顯崩塌，逃生路線都算暢通，此時，強攻樓梯往三樓去或許就不亞於乘坐登雲梯的方式滅火，而且樓層也較低。

        最後，就稍微來分享一下Glass系統如何去評估統整的(此部分過於專業，看不下去可以直接略過了....)。首先，區分成兩部分的評分，大腿(Fermopopliteal)和小腿(Infrapopliteal)，每一部分，都區分成5個等級(0,1,2,3,4)，根據血管攝影所做出來的影像去判讀，從0開始最輕微一路到4為最嚴重的狀態(細節評估就不提了，如果有興趣可以去參考2019年SVS 所發表的GVG guildline)。於是，在各自評估完Fermopopliteal and Infrapopliteal的部位後再整合成一個總系統分數，也就是Glass的分數，上述所提及了I or II or III三級。如下圖所示。

        分數越高，也表示用EVT的方式處理效果越差，目前建議，Glass III最好的處理方式為血管繞道(bypass)，Glass I的處理方式EVT效果不錯。然而，處於Glass II的灰色地帶，目前還沒有定論，但由於血管繞道的效果已經數度證實是對傷口癒合最有效的幫助，故本人身為血管外科醫師是建議最好是用繞道的方式，原因就如上述，可以減少病患治療的次數，同時也會減輕病患的負擔。如果對EVT所謂的血管腔內處理法還有疑問的，可以去參考<<下肢動脈支架到底好不好>>

Referrence: 

1. Conte, M.S., et al., Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg, 2019. 69(6S): p. 3S-125S e40.