糖尿病足職人

        一般來說，糖尿病顧名思義就是血裡面有過多的糖份，糖分過多，長期下來會去破壞血管壁，讓血小板聚集在受傷的血管壁進而導致下肢血管狹窄甚至完全阻塞，產生下肢血流灌流不足而嚴重缺血壞死，小血管又比大血管容易受到影響，故大部分的糖尿病足都是從肢體末梢開始壞死。糖分過多，同時也會產生末梢神經病變，足部感覺遲鈍異常，導致常常病患已經受傷產生傷口仍不自覺。

         綜合以上，簡單說，典型的症狀剛開始會走路走不遠，也就是常說的間接性頗行，原因就是下肢因為血管狹窄或阻塞產生長期缺血，因為只要活動就會需要血流，當血流不足時表現症狀就麻木，軟腳，無力等，嚴重點就會開始演變成就算不走路，都會有不舒服，疼痛等情況，我們叫做靜態缺血性疼痛。

      如果有人問我，血管繞道手術和支架或是氣球擴張術對於下肢血管慢性阻塞來說，哪一個好？如果是要一個二分法的答案，那我的回答會是血管繞道比較好，帶著肯定的語氣。

      我相信很多人都會有這個問題，下肢動脈支架究竟好不好？如果有醫師建議我放支架倒底是不是正確的選擇？我是個糖尿病足的人，腳底有傷口，究竟是不適合放支架？這確實是一個大哉問的問題，我們今天就來談一談下肢動脈支架。

      如果只用二分法來總結，對於慢性傷口而言，到底下肢動脈繞道好還是下肢動脈支架好，我的答案會是，下肢動脈繞道比較好，而且完勝。至於詳情，如果有興趣，可以去參考<<血管繞道的奧義>>．這篇，主要去分享下肢動脈的特性和好壞處。說到這邊，可能有人會說，為什麼心臟放支架就好像沒有這方面的問題(其實也有，只是沒有這麼嚴重)？看起來問題都出在下肢？ 答案是，沒錯，問題就是出在下肢動脈。主要的原因，不外乎心臟上的血管和是屬於一個快速流動的系統，而反觀下肢動脈系統，是相對屬於流速較慢的循環系統，尤其是對那些本身下肢動脈就已經充滿了疾病，更是狹窄到不行。由於這點，造就了，下肢動脈支架的表現，遠遠不如心臟支架，甚至說，效果確實不好。

      AF，為什麼要講呢??因為這是本人覺得最搞不懂應該要怎麼處理的問題~~經過2-3年的洗禮，現在總算懂了一些皮毛可以來分享給大家~~
      第一，先知道一下這種疾病大約占口1%左右，80歲以上的老人家大概10人裡面就有1人有AF。那AF又可以分成很多型態(pattern of AF): [a] non-perment 大約佔50%; [b] perment 大約也佔50%，但是已經對治療無效了。而non-perment裡面又可以分成2類~~<1>paroxysmal(25%): 發生小於48小時，對治療有效，通常自己消失; <2>persistent(25%): 發生大於>7day，但是還是可以被治療。然而慢慢的我們來關心最害怕的中風機率，目前建議是先用CHADS₂來評估危機，當分數為0~1時或是想考量到更多血管危險因子，此時我們就可以用CHA₂DS₂VAS_c。CHADS index如下，多一分就多1.5%機會中風，請小心@@

       一般來說，我們在值班最怕遇到的問題就是呼吸困難和胸悶胸痛，這裡我先專注於討論胸痛的處哩，呼吸困難可能還要再等一下！(當然，是針對心臟方面出了問題的胸痛)。這裡我想分享的不是教科書上的條列式，而是有系統性的去想胸痛的處理。第一步：釐清症狀(Sgin and Symptom)；第二步：區分出是Non-Cardiogenic或是Cardiogenic的問題(個人覺得這部分是最困難的)；第三步：處置。簡單來說可以分成這樣去思考，或許讓我們比較有思緒的去搞清楚狀況。

　　第一步：必須先知道，胸痛其實往往不是痛，而是一種壓迫的感覺，出現的地方很不固定，切記是可以出現在右胸的。輻射痛可有可無，有些人發作時還會被隨呼吸困難，都是我們要去提防小心。尤其老年人或高血壓，糖尿病患更容易表現的不典型。好啦，上述其實都是大家知道的廢話，所以短暫的帶過，很多人就是這樣問問問，但是也問不出一個所以然，有症狀，然後呢？所以美國心臟學會有去做一個程度的劃分，供臨床醫師更有系統的去判別ACS的發生機會。

      在講抗組織胺藥物之前，我想先分享一下兩個和組織胺比較相關的疾病：第一個是異位性皮膚炎(Atopic Dematitis)；第二個是蕁麻疹(Utecaria)。兩種都是皮膚科門診常見的病，但是偶爾在病房也可以見到。

      先來說一下異位性皮膚炎，又稱做異位性濕疹(Atopic Eczema)；此種病不分男女老少都可能會患有，但是統計上主要還是以孩童為多(約有15~20%的兒童會有得過)，一般認為是和基因有關。異位性皮膚炎主要的症狀為皮膚搔癢(Pruritis)，同時常伴隨著紅班(Erythema)及皮膚乾燥(Dry Skin)，有時會有典型的皮疹出現(Eczema)，嬰兒常出現在臉上和伸側；成人則往往會轉到彎曲側形成苔蘚化的濕疹。異位性皮膚炎常無法藉由幾項抽血數據來診斷，是一個需要臨床判斷的疾病之一(常反覆發作且常家族有氣喘或是異性性鼻炎---所謂的異性性體質)，往往發病有三部曲(發癢>搔抓>濕疹)，當皮膚受到刺激時，會影響到周邊神經，神經被活化後，會去刺激皮膚中或血液裡的肥大細胞(Mast Cell)分泌組織胺。這些組織胺會使血管擴張，組織腫脹，也會興奮神經產生癢感，癢了就會想抓，抓了就會繼續刺激皮膚，接著就會這樣子惡性循環下去。至於刺激因子包括吸入性過敏原(Inhalant Allergens)，日常飲食或是其它的刺激物。

　　無論在急診還是病房，常常都會有人來跟你表達高血壓的狀態是否需要處理。然而，是否真的要馬上給予降血壓的治療呢？大部分的病患僅需要休息就可以把血壓降低；另一部分的病患可因焦慮引起的血壓升高，此時可以給予抗焦慮劑。另外的原因可能為疼痛，血氧過低，體溫過低或是酸中毒。這些問題都是需要臨床醫師去判斷的，這樣比盲目在那降血壓來的好。事實上，只有少部分的病患是真的需要我們的介入幫忙，這就是以下要討論的：Hypertension Crisis(高血壓危症)

      高血壓危症分為兩種情況：第一種較嚴重，稱為高血壓緊急症(Hypertension Emergency)，會造成急性或是進行中的終端器官損傷(End Organ Damage)；另一種稱為高血壓危迫症(Hypertension Urgency)，並不會造成終端器官損傷。

      說到低血鈉，大家都知道是住院病人最常見的電解質不平衡。而且，低血鈉症的病患往往比正常血漿濃度的病患有更高的死亡率(可以到達2倍)，但是其中的原因仍不明。

　　低血鈉的症狀很多，從噁心,嘔吐,頭暈一直到嗜睡,抽筋,癲癇甚至腦水腫,顱內壓上升,ARDS最後到呼吸停止。簡單的背法就是當你運動很激烈並且持續很長的時間(2小時以上甚至更久)，事後狂喝水，一直喝，喝到超過人體的負荷，到時候就反而不會舒服，可能會更頭暈有點想嘔吐的情形，其實這就是其中一種低血鈉的情形，俗稱水中毒(就是喝太多水了)。那生理上的實際變化呢？     我們一般來說正常喝水，水進入體內不會造成不平衡，但是當水大量進入體內，首先Extracellular volume會上升，IV裡的滲透壓會下降，逐漸的Extracellular osmolarity會遠遠的小於Intracellular osmolarity(這裡我們姑且先不討論實際上的水大部分進入Extravascular volume而不是進入Intravascular volume；這觀點和shock的處理比較有關)，此時水分會開始往細胞裡面擠，細胞最後就產生水腫了。如果這發生在腦裡面的話就會產生腦水腫，顱內壓上升的情形，相伴隨而來的症狀就出現了。

      泌尿道結石是很常見的疾病，可以很輕微到沒有症狀，也可以嚴重到腎衰竭和敗血症，根據統計，台灣大約有10%的男性和5%的女性曾經得過結石。那麼怎樣的人比較容易得到結石呢?大家都知道1)男性，比較容易得，還有2)飲食也佔了很大的因素，成分含有較多的蛋白質和鈣質都比較容易沉澱，3)最後，我們也不得不承認和基因也有很大的相關聯。接下來在討論哪裡比較容易結石前，我們先看一下腎臟的大體結構：

    因為現在剛好在run骨科，所以在某天的尋訪下有幸跟到一位厲害的老師，讓我弄懂深奧的Anatomy of Knee，不要說MRI下的分辨了，我光膝蓋骨的大體就已經的團團轉了，就利用這次機會一次把他複習過。可能是心情太高興之故吧，索性回家寫了這文章。這次我想分享的是膝蓋骨在MRI(T1, T2)下的組織分辨

    這是一位年輕人，騎機車在路上被人撞到因而受傷。本身並沒有其他的生理疾病，之前也沒有住院過。他右邊的Femoral bone的shaft已經斷裂，是個open fracture grade2的分級，從急診進來就直接送去開刀做ORIF。住院期間，因為左腳膝蓋持續疼痛並且有腫脹的情形，固安排了專看軟組織的MRI，照片如下：以下是Coronal view 的MRI T1 view：