糖尿病足職人

       一般來說，我們在值班最怕遇到的問題就是呼吸困難和胸悶胸痛，這裡我先專注於討論胸痛的處哩，呼吸困難可能還要再等一下！(當然，是針對心臟方面出了問題的胸痛)。這裡我想分享的不是教科書上的條列式，而是有系統性的去想胸痛的處理。第一步：釐清症狀(Sgin and Symptom)；第二步：區分出是Non-Cardiogenic或是Cardiogenic的問題(個人覺得這部分是最困難的)；第三步：處置。簡單來說可以分成這樣去思考，或許讓我們比較有思緒的去搞清楚狀況。

　　第一步：必須先知道，胸痛其實往往不是痛，而是一種壓迫的感覺，出現的地方很不固定，切記是可以出現在右胸的。輻射痛可有可無，有些人發作時還會被隨呼吸困難，都是我們要去提防小心。尤其老年人或高血壓，糖尿病患更容易表現的不典型。好啦，上述其實都是大家知道的廢話，所以短暫的帶過，很多人就是這樣問問問，但是也問不出一個所以然，有症狀，然後呢？所以美國心臟學會有去做一個程度的劃分，供臨床醫師更有系統的去判別ACS的發生機會。
 

    第二步來說，請參照dyspnea的判斷去分析，此章暫時不提！！！！(因為其實很多時候胸痛往往伴隨著呼吸困難，故我個人給她當作一起的)
    如果我們在第二步下確定是Cardiogenic所造成的胸痛時。就會用我們熟知的MONA來處理：Morphine1支或半支IVP(1mg/min的速度給)，基本上會留在最後給，若給完前幾項病人較舒緩，可以不給，而且若是UA或NSTEMI時要小心，研究顯示可能增加死亡率。若有需要，可以10分鐘給一次(要注意兩點1.Consciousness, 2.Blood Pressure)，嗎啡注射可能伴隨血壓的降低，這是因為降低Sympathatic Nerve的作用造成的，而不是一個病理變化，所以當血壓降至標準以下，往往是因為低血容所造成的，這時可用灌水來矯正，切記別用血管加壓劑來矯正。

    第三步：當然就是進行處置了，ACS的處理有分UA/NSTEMI和STEMI，兩者的處理流程不太一樣，所以當我們確定是ACS後，就要馬上知道是哪種Type才可以進行治療。其實很簡單可以去區分，只要心肌酵素有上升，就可以歸類在MI，MI又有分NSTEMI和STEMI，當然接下來就看ECG的表現(ST elevation: STEMI, ST depression: NSTEMI)。如果心肌酵素沒有上升但是ST有Depression，我們就把之歸類在UA。有人會問說，那Stable Angina和Unstable Angina怎麼去分別。請把握一個原則，Stable Angina會比較Stable就是因為休息可以緩解，吃藥可以緩解，這樣說明了應該就懂了。 

      再來進一步說明，大家應該都知道STEMI就是緊急會心內做心導管(Cardioangiography)，但是也不要以為UA和NSTEMI就不必心導管。必須要去評估Risk Factor，就是熟知的TIMI Score(講坦白點就是去預測14天內的危險率)。共有7個因子，3個是Current Presention，4個是Hx Taking：1)Age>65y; 2)>3 Risk factor of CAD; 3)ASA during 7d; 4)Underlying CAD; 5)Cardiac Markerpositive; 6)ST deviation>0.5mm; 7) severe angina with 24H．當滿足4~5項則表示高危險族群，仍需進行Early PCI。
      ☛在此，ACLS上還列出幾個重要的高低風險判別，若力不從心則記住TIMI已經很棒了：
　　　　　　1.LVEF<40%  

                 2.CHF AE    

                 3.unstable hemodylimic    

                 4.有做過CABG或6個月內有PCI

　　它與STEMI治療方式有5同5不同。

   同樣要使用NTG IV、clopidogrel、Heparin、B-blocker、Statin。

   不同的是，這類病人不能使用primary PCI(要使用early PCI)、不能使用ACEI、不能使用栓溶、要使用glycoproteinIIb/IIIa inhibitors(GP)，以下有列出fibrinolysis的禁忌，但是還有幾個也是需要去避免的！！！（BP<100; 肺水腫; 休克）
      ☛primary PCI是<24H；early PCI<36-48H
      ☀而fibrinolysis的使用條件呢?
         1. chest pain>15min 但是小於12H
         2. ECG確定有AMI發生(STEMI或是new LBBB)
             [1] 當然，梗塞面積越大越好(ST elevation越多越好)
             [2] 希望是new onset的，所以最好是沒Q波或是Q波小
             [3] 前壁較下壁佳(anter下降20%; infer下降10%--對下壁的效果不彰，除非有右心室梗塞)
         3. 沒有禁忌:  
             [1] Hemorrhagic stroke
             [2] 1年內Ischemic stroke
             [3] BP上升180
             [4] Active bleeding
             [5] AD

接下來我們來談論當發生STEMI時應該怎麼做？

＞＞一個正常的ER必須能於30分鐘內給予栓溶，或60分鐘內到達導管室門口，而於90分鐘內將血管打通

除了以上的準則外，還有藥物的輔助，帶我們一一介紹:
1. nitroglycerin: 這裡的NTG主要是用IV注射，以下的indication為class I>>[1]胸痛 [2]血壓高 [3]治療肺充血。目前所知治療肺充血的最有效藥物即是Nitroglycerin，而他的泡法有分double dose(10支泡150ml)和single dose(5支泡200ml)不贅述。其藥理機轉複雜，主要是使靜脈擴張(減少前負荷)、降低血壓、使冠狀動脈血流重分配，淨作用為增加冠狀動脈的血流。
@NTG的禁忌症為HR>100或是<50; BP<90mmHg; 或是右心梗塞(下壁心肌梗塞時須注意常伴隨右心梗塞)
@NTG在AMI的定位上並不會減少死亡率只是可以緩解症狀<<>>但是在CHF的pulmonary edema上卻是會減少死亡率!!
@若因為NTG而導致低血壓則處理和Morphine一樣，灌水為主。

2. Fibrinolysis: AMI進來的病人，一定要在12H解決問題，而統計發現，PCI死亡率來得比fibrinolysis小，所以能PCI優先選擇PCI，但若[1]病人在90分鐘內無法用Primary PCI，則在沒有禁忌症下的前提應該採取Fibrinolysis。[2]但假若病人有禁忌症，則就不管多久應該做Primary PCI
☀t-PA的用法 : AMI成人治療總量100mg，最佳治療時機為症狀發生12H內且分兩種不同給藥方式
       [1] 症狀出現在6H內，適用90分鐘的劑量分法:  15mg IV bolus >>  50mg 30min >>  35mg 60min
       [2]  若症狀出現在6~12H，則適用:  10mg IV bolus >>  50  mg 1H  >>  10mg  0.5H  >>  30mg  1.5H

3. Heparin: 4000U IVP然後每小時1000U--[約8000U Q8H](維持24~48H)，APTT保持在50~70s(1.5~2倍)<<>>LMWH(clexane)近年來開始受大家喜愛只要原因是UFH有下列缺點[1]必須IV給藥 [2]必須監測APTT[3]會造成platlet下降
    A. NSTEMI: 在ER給clexane較佳，但如果病人準備於症狀發生後24-36hr打通血管(early PCI)，則建議用UFH。
    B. STEMI且需要進行PCI的病人：UFH和clexane也都一樣安全有效
    C. STEMI需要Fibrinolysis的病人：建議使用clexane(Clexane用法：30mg IVP--等於3000U的Clexane，接著再1mg/kg/q12h SC；腎功能不好的病人，Ccr<30則省略30mg IVP)
    #在NSTEMI和UA的病患上，就如同上述用Clexane比較好，劑量我們會直接1mg/kg/q12h給予 SC
    #注意的是，Clexane的用法為30mg=0.1ml=1000IU
    #Heparin有分5000U/5ml和25000U/5ml，剛開始可以給1amp然後把25000U 加入 500NS裡(因為8000U可以Q8H給，所以大約20ml/hr)，以下附圖是提供一個簡表讓我們可以更有條理的去調控~~一般來說，用我的泡法要提高2U/KG/HR大約等於2.5ML/HR
 
@@@@特論: Clexane的用法
    [a] 若是Acute DVT treatment: 也是直接給予100IU/kg/q12h
    [b] 若是Clexane用在Prophylasix於大型手術:先在手術前2小時給予4000IU SC並且在術後持續給予4000IU SC QD一星期至二星期
    [c] 若是用在骨科呢?? 則是在骨科開完術後給予3000IU Q12H，約2星期左右

4. Beta blocker: a)口服, b)<24H給予, c)若HR太快或是BP太高可以用IV注射。
    它的好處是可以減少梗塞大小、減少心臟破裂的機率、減少AF的可能性。出院時可以開始服用低劑量Beta-blocker。
    ✍禁忌症：[a]HR<60 [2]asthma [3]Diabetes [4]BP<100 [5]A-V blocker(其實還有CHF的Decompensated時不能用；但是其他時候卻是對心臟有幫助的，對於NYHAII~IV的病患可以降低35%死亡率

5. PTCA: AMI進來的病人，一定要在12H解決問題，而統計發現，PCI死亡率來得比fibrinolysis小，所以能PCI優先選擇PCI，但若[1]病人在進急診後90分鐘內無法用Primary PCI，則在沒有禁忌症下的前提應該採取Fibrinolysis。[2]_a但假若病人有禁忌症，則就不管多久應該做Primary PCI。

  但在下列情況比較建議PCI:
    a. 對栓溶過敏
    b. 或是unstable的case(shock or CHF)

  血栓溶解術與立即性Primary PCI孰佳？
     a. 若小於3H，則兩者都是可以選擇的(前提為沒有禁忌症，若有擇選PCI)，但由於統計發現，PCI死亡率來得比fibrinolysis小，故可以選
         擇PCI理論上還是選PCI
     b. 若大於3H，則PCI是比較適合的，對於高危險者更是如此(shock or CHF)
 ✍PCI死亡率來得比fibrinolysis小的前提是建立在<2H(之前是90分鐘)，在3H內的區分可以如下圖；在2H後到3H而是以fibrinolysis來得比較好

6. clopidogrel：只要是中高危險的NSTEMI(若是不能用aspirin時則懷疑有ACS都可以服用clopidogrel)或是STEMI，無論用何種方式治療接應該用此藥。但是Ticagrelor這藥比Clopidogrel更強，但是健保給付上只能用在放過支架的病患(可以更有效率地降低22%死亡率，同時也會降低再一次MI和stroke的機會)。
@Ticagrelor(Brilinta 90mg): 通常服用1# BID且跟Plavix比有較高的出血風險

7. ACEI: 在下列病患上可以用，1) 肺充血 2) EF<40% 3) 前壁梗塞，建議發作24H內給予口服ACEI(前24小時盡量別用IV給予ACEI，怕會有低血壓風險)。對於Post MI的死亡率可以下降20%(此外，他更是可以下降NYHAIV 40%死亡率；且可以下降NYHAII/III 16%死亡率)

8. GP(Tirofiban): 再提醒一次，此藥對於STEMI的效果還不確定，所以目前只用在NSTEMI的病患走Early PCI術後可以用(其實一般來說不管STEMI或是NSTEMI，只要是在術中遇到困難的執行，如嚴重的Thrombosis時就可以用)，而且應該要和ASA，Plavix一起用更可以下降死亡率(Aggrastat0.25mg/ml; 50ml/vial)
@泡法:  Dilute with NS or D5W to a 50mcg/ml solution(1amp to 200ml), run 0.4mcg/kg/min前半小時，接著0.1mcg/kg/min