糖尿病足職人

    止痛藥對於醫師是很重要的，或許大家在學校和臨床上都沒有仔細的商過這種課程，所以導致大家對於止痛藥的強度或是等級的區分只有個半懂。我本身也是被其中困惑很久，到底Fentanyl 貼片的強度和Morphine的比較是怎樣，相信大家Run過Intern都有這樣的困惑，以下就讓我當大家稍微說明一下：

　止痛藥在量床上大致可以分成三種，恰好這三種也是大方向的分強度的方法：1)Acetaminophen; 2)NSAID-Non Steroid Anti-Inflammatory Drug; 3)Opioid Analgesics。

   第一種：Acetaminophen常見的商品名是Tinten，相信大家沒有沒聽說過的。正常來說，一顆是500mg，人體每天最高劑量不可超過4000mg，不然後果自行負責(XD 不是啦)，因為過多會產生肝毒性，造成Acute hepatic failure，尤其是對長期酗酒和營養不良的病人，危險性更高。所以這時一定要知道解毒劑為什麼：Acetylcysteine，這是一個很好用的藥，希望大家一定要知道此藥的一些功用。a. 化痰; b.對於要做Contrast CT的病患事前可以先服用Acetylcysteine保護腎臟功能; c.再來就是當作Acetaminophen的解毒劑。那麼至於怎麼服用下面附上一個圖表給大家參考：

　　第二種：我們開始進入正題吧＜＜NSAID＞＞想必大家對這種類的藥物也是耳熟能詳吧。其實大致上可以分成3種Subtype的種類：1)Ketorolac; 2)Diclofenac; 3)Mefenamic，這三種服用過多都可能會產生腎毒性(Acute renal failure)，其作用機轉是NSAID會促使腎絲球(Glomerulus)裡的入球小動脈(Afferent Arteriole)收縮，因此會產生Pre-renal Renal Failure(由於BUN和Cre都會慮過腎絲球，但是只有BUN-尿素氮可以再吸收回來；但是Cre-肌酐濾過以後並不會再吸收回來，所以當產生Pre-Renal的腎衰竭時，尿液產生的量變少，固在腎小管-Renal Tubular停留的時間變長了，固在吸收的時間也變長，所以BUN就相對於Cre在血中的濃度變高了，所以Pre-renal Failure往往可以看到BUN/Cre的比例上升高過10很多，甚至到20以上都算常見)，第二種要小心的就是胃十二指腸潰瘍(Gastric Ulcer＆Dudenum Ulcer)的病患，
     當然，每家醫院的藥物商品名都不同，這就是為什麼我們一定要了解學名的原因：

　　1)Diclofenac 有Cataflam(外科常用的術後止痛藥，口服且Onset time算快的，作用時間短)；Eunac(跟Cataflam比作用時間較長，也是口服藥)；Voren(有PO, IV, Supp服用方法，退燒要快往往會選擇Supp的方法給藥，效果不錯)

      2)Ketorolac 目前最常用的就是Keto針劑，此要幾乎也是NSAID裡最常用的藥，原因是很多文獻指出Keto又比同類NSAID的止痛藥有更好的效果，但是所有的NSAID的藥物都是作用在周邊的神經，固也不會有之後要介紹的Opioid藥物常有噁心嘔吐等副作用。IV form的Onset time大約是5分鐘，口服大約30分鐘；Duration大約是6小時，一天最好不要超過120mg/day(我們可以發現藥品的劑量剛好就是30mg/Amp和10mg/Tab)，可知這也就是為什麼Keto給予都是Q6HPRN的原因了！！

　　3)Mefenamic 常聽到的大概就是Ponstal這款了，大部份都出現在婦產科病房裡，因為此種藥對於經痛(Dysmenorrhea)病患的效果很好。但是對其他的疼痛也是有的，只是笑果沒有上述的這麼強

　   第三種：這才是我們這次想說的正題--Morphine類藥物。先稍微看一下下面的表格，從最上面的Codeine開始往右轉，強度越來越高，接下來我慢慢介紹每個藥物吧~

        1)Codeine：其實和Opioid接受器的親和力相當低，所以傳統是被當作NSAID後第一線的口服止痛藥物，其止痛的效果一般是認為在肝臟代謝成Morphine所產生的(大約只有10%的Codeine可以去甲基化形成Morphine)。要注意的是，劑量小的時候有止咳的效果(10~20mg/4hr)，隨著劑量慢慢升高，轉變成止痛效果(20~60mg/hr)，其作用時間兩者都是4~8小時，通常我都記４小時.

        2)Meperidine：就是俗稱的Demoral。這是一種合成的短效類的Morphine，不得不說，外科醫師很偏愛這類的藥物，主要就是短效(大約30分鐘作用)，Duration也短(大約2~3小時)，但是大量使用可能會有嚴重的副作用。因為他的肝臟代謝產物為Nor-meperidine，此結構是並無法被Naloxone給代謝掉，嚴重會導致腎衰竭或是CNS症狀(Seizure；Tremor)。先說喔，此藥物控制得好，可以保護麻醉的病人免於因為失溫導致的Tremor

　　  3)Tramadol：也是屬於弱效型的Opioid類藥物，IV form和口服的效果差不多，往往是在血腫科的病人比較常用。

　　  4)Morphine：就是最原汁原味的Opioid類的藥物，一般作用的Onset time是1小時左右，Duration的時間大約是4小時，這也就是為什麼Morphine一般都會給Q4HPRN的原因，其實背後都有道理的。當然講到Morphine，就不得不說它的副作用，有三大副作用：1)便祕-是最無聊，最常見的也最容易被大家忽略的，可能伴隨噁心嘔吐 2)呼吸抑制-可以算是最嚴重的副作用了，一般來說，要去注意Vital Sign和Consciousness，只要意識清醒，Q2H打也是可以的，當然還是不建議打太頻繁　3)低血壓：這也是容易被忽略的副作用，Morphine造成的低血壓，千萬不能用生壓劑來急救，因為Opioid類的藥物是去抑制中樞神經，所以升壓藥並沒有什麼作用，要給予Fluid Challenge才行

        5)Fentanyl：是在Opioid類藥物中最強的一種，是Morphine類的合成藥物，它只有出貼片，但是貼片的吸收效果很好，可以直接Transdermal進去IV裡。強度大約是Morphine的80倍。有一個重點，就是Fentanyl可以用在對Morphine類不適應的病患上，但是如果病人是對Morphine類的藥物也沒有效的話，那就不建議改用Fentanyl類的貼片，因為兩者作用機制極接近，無法取代，只可以疊加。

        講完這麼多的Opioid藥物，大家要知道，全部其實都會有Morphine的副作用產生，只是輕重而已。還有一個重點就是都可以被Naloxone解毒只有Meperidine不可以，所以要額外注意。最後聽完上述這麼多，請看看以下這個表格，相信大家就會更清楚了：
　　　　　　　　　　以Morphine 10mg/amp為基準