糖尿病足職人

　　近年來由於國人偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率逐漸上升。在西方國家是以膽固醇(Cholesterol)過度飽和形成結石為主，但是台灣則以膽道感染所造成的色素結石為主。其實膽囊結石在初期對膽囊組織的影響較輕，但是時間久了可能會造成一些不同程度的臨床症狀。(有些人甚至可以10年以上或終生無事)......

     這是一位42歲的中年男性，體型略胖(92公斤，身高166)本身並沒有抽菸喝酒，也沒有攪檳榔，在10年前被斷出膽囊結石(Gall stone)，但是當時並沒有去做切除(Cholecystectomy)，由於疼痛(Colic pain)是陣發性的(Intermittent)，大約5~10分鐘後就解除，大部分事發生在飯後。但是在一個月前，開始覺得右肩痠痛，甚至連左手臂和右側腿部偶爾都有酸到，病患緊張所以來就醫，經醫師解釋可能是膽結石鎖影響故同意進行膽囊切除手術(Cholecystectomy)。

    這裡有幾個點可以做探討的，首先，抽菸喝酒本身均非膽結石的危險因子，更甚者，我們熟知的糖尿病本身也不是膽結石的獨立危險因子，而它的相關問題如：高三酸甘油酯症(Hypertriglyceride)，肥胖和膽囊收縮能力卻是危險因子。還有一個就是富含膽固醇的食物也不是膽結石的危險因子，只能用來解釋不同國家膽結石的盛行種類不同。以上其實意思很明顯，一個人會不會膽結什其實是和體質關係是最大的，後天只是輔助的，下面列出幾個常見的危險因子：

1.年齡-無論哪種結石，年紀越大都越容易發生

2.性別-其實女性多於男性，大約2:1

3.體重-肥胖或者是快速增胖/減肥都會引起膽結石

4.感染-其實不要小看這點

5.血中脂肪濃度-血中膽固醇過高並非膽結石的危險因子。肥胖者合併高三酸甘油脂症及低HDL血症，較易產生膽結石

其實還有一些原因，只是比較不常見，所以這裡暫不討論。

　　再來我們剛有提到一種是膽固醇結石另一種是色素結石，最後一種是鈣質結石(佔的比例很少)。膽固醇結石就是膽固醇在膽汁中呈飽和甚至過飽和的狀態；色素結石就是非結合膽紅素(Unconjugated Bilirubin)在膽汁中相對的增多，鈣離子形成難溶性化合物。然而鈣的含量決定X光片上是否可見到結石(通常鈣含量4%以上在X光下較可見到)，以下表格是台灣大致的狀態：

　　　　(可以發現在Gall Bladder理較常發現是Cholesterol；若是在CommonBile Duct或是Intrahepatic Duct則是色素結石較常見)

　　那至於症狀呢？若是一般的膽結石而言，Pain是1>Intermittent(期間病人是無恙的) 2>Biliary Colic Pain; 3>Localized at Epigastric or Right Upper Quagrant。那如果是膽囊炎來說症狀會加劇，痛會持續不間斷(Persistent)較沒有時間限制，再發生絞痛時，常會伴隨一些症狀：心搏加快，蒼白，盜汗，虛弱無力。甚至會出現腹膜刺激的情況(Rebound Pain)。Murphy Sign是懷疑膽囊炎時一定要做的檢查(切記：當急性發炎消失，而且沒有直接性的壓痛時，這個現象最具資訊性)，膽囊炎合併症還有發燒(但是常沒有出現)。再來就是腸胃道三劍客:噁心(Nausea)嘔吐(Vomiting)厭食(Anorexia)。通常病人會不願意移動身體。 有時，病人還會抱怨右肩夾或手臂痠痛，就如此個案這樣，這其實也是膽囊發炎去影響到右邊手臂的感覺神經：這是因為當發炎牽涉到橫膈臟層腹膜，由於支配橫膈之臟層腹膜為C3~5脊髓節，他也支配到肩部皮膚。在此情況，下部體感覺的感覺輸出(橫膈)也會轉移到上部體感覺的感覺輸出(皮節)。

     在症狀中，黃疸較少見(針對膽囊炎來說)，因為膽知本身是從肝臟排出的，膽囊充其量只是膽汁(Bile Acid)的储存地，所以說一般的膽結石並不會影響到膽汁的排除(只是原本储存在膽囊裡的出不來而已)，所以不容易有黃疸。但是當結石幾在膽囊頸(Hartmann's pouch)的地方或是卡在膽囊管(Cystic Duct)附近而壓迫到總肝管(Common Hepatic Duct)時，而造成阻塞，此時就稱做Mirizzi Syndrome。

      在急診時有做腹部CT，下列是擷取CT幾個片段show出來：

   　可以看到這是+C CT的View，值得注意的是膽囊壁有變厚(Gall Bladder Wall Thickness)，周圍的組織也有水腫的情形(看起來有Hypodensity)，在搭配上臨床症狀，幾乎可以診斷是膽囊炎。於是病人就在醫師的建議下進手術房開刀並用腹腔鏡切除膽囊(Laparoscopic Cholecysectomy)

      膽囊炎的診斷方法有很多，Lab Data異常只是其中的一環包括了白血球升高，但常常病人的白血球在正常值內，其他還有鹼性磷酸酶(ALK-P)，膽色素(Bilirubin T)以及血清澱粉酶(Amylase)都可能會出現異常，但無論如何，實驗室數據只是輔助，症狀和影像診斷才是最重要的

　   影像學診斷：

1.超音波：他不只是最敏感和最特異的膽結石診斷檢查，也是對懷疑有急性膽昂炎最有效的評估方法。通常我們是定義在Gall Bladder Wall超過3mm表示増厚，周圍有積液，或是發現結石等

2.X光：統計顯示，大約只有15%的膽結石在X光下可以被看到<<>>但是腎結石大約有80%可以在X光下被看到

3.CT：電腦斷層雖然不若超音波敏感，但是可以幫忙鑑別結石的存在

    我們接下來討論治療方式。包括住院，IV fluid，以及靜脈給予抗生素，基本上若是Routine住院開刀的病人有可能不會打抗生素(只給予術前抗生素-Prophylaxis Anti)；若是很嚴重了合併其他膽管炎的症狀從急診近來，通常就直接進刀房開了。在外科病房往往都是這樣做，除非介於之間的Range，就會給予抗生素治療：通常是選用第3代Cephalosporin+Metronidazole。好！但是為什麼呢。其實體腔內的感染，往往是以Gram negative細菌居多，再者，一般來說，厭氧菌是相較式微的菌種(因為GI tract本神一直都在蠕動)，但是當發生阻塞或是發炎等組織水腫時，氧氣消耗量增大數倍，厭氧菌就逐漸抬頭。大家可以去查一查第3代Cephalosporin+Metronidazole的作用範圍自然就知道為什選用此藥物。(常見的菌種包括E. coli; Klebesia pneumoniae; Enterococci-腸球菌其實也很常見，但是並不需要針對這菌種單獨使用抗生素，因為他們很少是單一的病原體)

    當然，我們不得不說，大多數的病人都可以非外科手術方法獲得緩解，但是若病人的症狀惡化或是沒有改善,治療的方式就須改變：1)改變抗生素-第4代Cephalosporin; 2)外科介入(膽囊切除術目前為公認治癒的治療)。但是對於手術的時間，目前仍有爭議：目前有分<48小時內進行和延後6~8週後再進行

    腹腔鏡手術雖然會有Bile Duct Injury(Open 比較少)，但仍是目前已經公認為膽囊切除術的標準方法。腹腔鏡在膽囊炎的病人有一些限制與注意。最好在疾病的早期實施(最好是<48小時)，因為此時的周圍發炎較輕微，約有80%的病人進行LC是成功的(此數據特指急性膽囊炎)，還是有少部分會在術中轉成Lapa。若較晚期才開刀(>72小時)，盡量採取Lapa的方式。如果是以保守治療恢復後才開刀(通常是延遲2~3個月)，這樣可以使膽囊底部周圍的急性發炎完全消失，此時擁Laparoscopic或是Lapa都可以。最後要提一下腹腔鏡手術的禁忌症：1)Peritonitis; 2)Cholangitis; 3)Bleeding Tendency。如果有以上三種情況，接只能做Lapa會比較安全。有些醫師會在術中順便進行IOC(Intra-Operative Cholangiogram)，這是為了確認Duct Anatomy(有時可能懷疑有先天的問題)；或者有Hx of黃疸，胰臟炎，甚至懷疑有總膽管結石(Choledocholithiasis)情形和發現有Dilated Biliary Duct都會促使醫師做IOC的檢查。

　後記：有些病人可能沒有膽囊炎的症狀，但是如果符合預防性膽囊切除的Indication時，我們也可以幫他做。

　1)Diabetes

   2)Children

   3)Large Stone(>3cm)

   4)Occupation(船員或是飛行員)

   5)Procelain Gallbladder