糖尿病足職人

      泌尿道結石是很常見的疾病，可以很輕微到沒有症狀，也可以嚴重到腎衰竭和敗血症，根據統計，台灣大約有10%的男性和5%的女性曾經得過結石。那麼怎樣的人比較容易得到結石呢?大家都知道1)男性，比較容易得，還有2)飲食也佔了很大的因素，成分含有較多的蛋白質和鈣質都比較容易沉澱，3)最後，我們也不得不承認和基因也有很大的相關聯。接下來在討論哪裡比較容易結石前，我們先看一下腎臟的大體結構：

  
　　學醫的應該都清楚，我就不在贅述。然而較容易結石的路段大約從腎小盞(Minor Calyx)一路到腎盂(Renal Pelvis)最後到輸尿管(Ureter)一帶是相較容易結石的部位。

      泌尿道的結石其實有很多種類，不是單純的只有鈣質沉澱，現在就稍微整理一下：

      1. 草酸鈣結石(Calcium oxalate calculi)：為最常見的結石，大約佔了75%左右，因為有鈣離子，所以在X光下會形成白點(Radiopaque)

      2.尿酸結石(Uric Acid)：是因為尿液中尿酸濃度過高飽和而形成結石，X光下不顯影

      3.胱胺酸結石(Cystine)：這是一種自體隱性疾病，會造成腎小管對某些胺基酸的再吸收機能缺損，X光下不顯影(但是因為結構裡有含硫離子，所以呈現部分顯影)

      4.鹿角狀結石(Struvite)：這通常與會分解尿素的細菌慢性感染有關，分解後的物質會使尿液保持鹼性，以利磷酸銨鎂形成結石。這些細菌已Proteus最常見，其他還有Pseudomonas和Klebsiella。大約佔了15%左右，這種結時在X光下也可見

       接下來我們看一下一位病患的KUB：

        
      這是一位37歲男性，本身沒有任何Underlying Disease，沒有抽菸喝酒吃檳榔。在某天的晚上忽然開始抱怨右側肚子疼痛，但是並沒有噁心嘔吐，也沒有任何可以緩解症狀的姿勢，Dysuria, Frequency和Urgency也是Negative，WBC有輕微上升伴隨CRP上升，但是沒有發燒，這張是他在ER所作的KUB。其實看久了就知道，要以KUB來診斷Stone真的是很困難，因為大小和鈣離子成分的比例都會影響顯影。由於臨床症狀比較Favor是結石的痛(一般來說，結石痛病患會坐立難安，試圖找尋適當的位置休息；但是一般的腹痛往往是不想要移動的)，就幫他排了IVP。

　　  
　　　IVP(Intravenous Pyelography)可以算是最常用來診斷結石的方式了，這是從靜脈打含有碘的放射線顯影劑，最後由腎臟排出，一路將Renal,Renal Pelvis, Ureter, Bladder顯影出來，在同時照X光，就可以觀察這些器官了。如果看到比骨頭還亮的白點時，合理懷疑是結石；但是同樣的，Uric acid和Cysteine還是很難顯影出來，可以藉由顯影留到某個地方就停止來判斷阻塞的位置。這張是IVP10分鐘後的顯影，可以看到右邊的腎臟顯影劑含量較多，Proximal Ureter甚至到Middle右邊的Ureter都明顯的變粗(Dilation)，可以推測遠端窄縮的地方就是結石的位置。但是相信各位都沒有看到明顯變亮的白點(Radiopaque)，所以'或許'是Cysteine或Uric acid所形成的。值得注意的是右邊腎臟的顯影量大，這除了更佐證結石的存在甚至可以預期若不快處理及有機會變成水腎(Hydronephrosis)。再來，IVP的同時，我們也會去照個斜位照(Oblique View)，可以幫助我們去鑑別Gall Stone和RIght Renal Stone。
 
 總結，IVP對於Highly Suspected的病患是很適合的，因為不僅可以較有效的看出結石的Size, Shape, Location也可以從Ureter和Renal pelvis的擴張程度研判阻塞的程度。只需要切記，再做IVP之前一定要先檢查腎功能，避免毒性損害腎臟。

　　此時就順便說明一下Non-Contrast CT在這方面的地位吧。CT一直是在ER扮演檢查的龍頭，所以當然一定有它的優點囉！第一：快速(這一直是ER如此熱愛它的其中之一原因，比IVP還快)。第二：可以顯示出腹膜內(Intraperitoneal)和腹膜後(Retroperitoneal)的構造，在不是這麼篤定是Renal Stone造成的疼痛時都應該考慮做個CT，臨床症狀尤其重要。第三：只要結石夠大，四種結石都可顯影。那為什麼泌尿科醫師還是對IVP情有獨鐘呢?原因就一個，也是最重要的一個，因為CT無法像IVP一樣提供泌尿道的解剖構造，以提供治療參考。Ultrasonography一直都是Baside很靈活的診斷工具，可以觀察腎臟是否有Hydronephrosis和尋找結石Hyperechoic位置；至於逆行性腎盂造影呢(Retrograde Pyelography)，如果以上的方式均找不到病灶位置，可以考慮用此方法

     治療的方式有很多，可以從大小和位置來說明一下，一般來說，<5mm的結石大約有50%的機會可以排出；阻塞的位置可以分成上中下段，位於下段的輸尿管結石較易排出，而位於中上段的較不容易。若症狀輕微且結石很小，可以觀察3~6月，建議多喝水，給點止痛藥期望結石可以自己排出。其他常見的處理方式包括ESWL(Extrcorpal shock wave lithotripsy)；PCNL(Percutaneous Nephrolithotomy)；USRL(Ureterorenoscopic lithotripsy)。

　　ESWL：此為結石治療第一線方式，震波是能量在一瞬間到最高峰，快速的射入人體，皮膚殘留量少，較少的副作用。(不是一次就震碎，分成好幾百次千次，成功率大約80%。一般Indication是抓Renal>0.5cm(若大於2.5cm要是前評估一下可行性與風險)；Ureter>1cm(若大於1cm也要評估一下)

      PCNL：利用內視鏡從後腋線(Posterior axillary line)處穿刺進入腎臟裡的後腎盞(Posterior calyx)把石頭取出，是Stuvite Stone或是很大的石頭第一線治療，致死率低且成功率高，併發症少(目前觀念認為鹿角狀結石最好的方法是先PCNL再ESWL)

      URSL：從尿道進入Ureter去震碎石頭，有1.分水力震波(利用電擊在石頭旁產生小爆炸，把石頭擊碎)；2.氣震式碎石機(讓空氣產生擠壓而震碎石頭)；3.雷射震石(利用雷射的高熱讓石頭瓦解)。成功率很高，約95%