糖尿病足職人

      值班阿，不知道大家遇過Seizure，之前兩個月在神經外科有遇過幾個，相信非本科的醫師都不是很熟，這次就來稍微介紹一下Seizure的處理吧！

      首先就來介紹一下名詞：

      (1) Seizure: 是陣發性的大腦部正常放電，是一群神經元無控制的，過度的放電
      (2) Epilepsy: 是指病人有反覆(無故的)Seizure傾向
      (3) Status epilepticus: 只有持續性的癲癇發作(任何一次seizure發作大於5min、發生超過2次、且意識沒有回到原本的狀態，皆可以稱之)，稍微提醒一下，大部分的癲癇，持續30s到2min

講完以後，我們來談一下癲癇的發作型態，最重要的是去區分部分還是全身性的發作，這樣的分類可決定病因、病灶位置、預後及接下來的治療。
      壹、部分癲癇發作(是最常見的癲癇發作型態)，常見於發生於腦傷後(腫瘤、外傷、中風)
            (1) simple partial：無意識喪失(只有常聽到的focal sign，包括--半身麻木、腳抖、其怪嗅覺味覺等)
            (2) complicated partial：意識喪失(常常由partial放電進展到general放電)

      貳、全身性癲癇發作(從一開始就是廣泛性的大腦皮質神經原放電而影響到全部皮質)，病因可能為遺傳性或是次發性腦傷(大部分發生在成人的全身性癲癇為次發性)
            @其實從壹和貳，我們就可以稍為得知，partial常見於腦傷後，而general最常見為次發性，故總結為腦傷引發的partial和general最常見
            (1) tonic-clonic seizure：為最常見的全身性發作，常由consciousness change開始接著tonic phase(雙側僵硬，且常伴隨牙關咬緊)＞＞接著clonic phase(節率性的振動四肢)＞＞最後就完全沒有力量軟掉了＞＞之後病人往往比較難清醒可能需要數分鐘<其實我個人覺得比較好記的方式就是TCA>
            (2) tonic seizure：只有僵硬(tonic stiffening)，通常約為10分鐘
            (3) clonic seizure：指有節律性的振動，沒有僵直期(tonic phase)
            (4) atonic seizure(失張力癲癇發作)：突然完全失去張力，常導致跌倒

大概隨性的討論完後，我們開始來進入大家最關心的治療吧，身為第一線的醫師，診斷往往是另一回事，治療對我們菜鳥們來說額外重要XDD。然而第一步去Approach時我們應該先在腦中想想，是什麼原因導致他seizure(其實最常見的是忘記吃藥):
           Alcohol withdral(包括一些藥物)
           Brain tumor(包括腦外傷)
           Cerebrovascular disease(包括SDH等)
           Degenerative disorder of CNS(Alzheimer's)
           Electrolyte(低血鈉或是Uremia; Liver failure)

        A. 呼吸道的保護：這句是廢話，就略過。只要記得幫忙側躺!!!
        B. 考慮病人的癲癇是否仍持續進行：如果看到病人時還在抽或是抽5分鐘以上，那就直接介入一發了
        C. 別強力限制四肢擺動
        D. 抽血ㄚ~~~：大家應該都知到要抽哪些血，只講幾個要注意的(glucose、抗痙藥物、CBC/DC--因為感染會造成seizure的惡化)，當然如果發現glucose低，或是在急診等不及抽血報告時，記得Thiamine(100mg IV)一定要比D50W先給，為了避免Wernicke's encephalopathy。
        E. lumbar puncture：雖然步是說每個病人都要Pun，但是隨時要把中樞神經感染考慮進去(因為中樞神經感染常常以癲癇表現，如果不做腰椎穿刺，很難做診斷)
        H. brain CT：如果第一次發生癲癇或是有History但是型式改變了那MRI是最好的選擇。但是為了快速(怕是出血)往往先掃個CT。有了這上述幾個步驟後，剩下就勝下藥物方面了：     
        第一個要介紹的就是神藥啦：Depakine(400mg/amp)也就是Valproic acid。為什麼說是神藥呢，因為他各種seizure都可以治療，而且口服和IV的吸收率差不多!!   剛開始的loading dose為 10-15mg/kg/d，接下來的幾天maintain dose為 30-60mg/kg/d，給藥有很多種給法，我們醫院的NS是給800mg loading dose，maintain dose給400mg Q8H(會有肝毒性所以要每3~4天抽血、血小板低下所以有吃warfarin和Aspirin要留意、會噁心嘔吐)。

        再來介紹第二線的神藥(所謂第二線的神藥就是當第一線不太妙的時候可以出的牌)--Keppra(500mg/amp)，indication為當成人有局部癲癇發作(伴隨或不伴隨全身性的發作)時才可以使用，然而也跟Depakine一樣，PO跟IV為一樣的效果。在我們醫院，通常是給loading dose 1000mg然後用500mg PO BID做為manitain dose。最大劑量為3000mg QD or 1500mg BID。

        如果還是不行呢??顆顆。那就用BZD的藥物: Clobazam(Frisium-10mg)，他同時也是Anticonvulsant的藥物，可以用在Epilepsy。劑量為5-15mg/d, Max 80mg/d。通常可以給2# QN再加上Keppra或是Dilantin之類的藥物combined在一起。值得注意的是在肝不好的病患要避免使用。
       @還有一種替代藥物也是可以供緊急需要壓住seizure或是一些伴隨躁動的病患，我們可以用Dormicum pump!! Dormicum(5mg/5ml/amp)泡法為20支泡再一起形成100mg/100ml的溶液，由於給法為0.02-0.2mg/kg/hr，譬如80Kg的病患我們就是給約17.6cc/hr的速度。
       有了以上幾種方法，相信以後遇到Seizure不在是障礙，也希望可以迎刃而解~~~
#補充
   Phenytoin: 其實應該算是第一線的用藥，只是大家都考慮於副作用(Stevens-Johnson syndrome)，所以都不太願意使用。
   但是我們還是來看一下他的用法： 250mg/5ml/amp
   會先給一個loading dose，由於設限在[a] 10-15mg/kg;要注意體重(有時候是2amp) [b] 灌注時間約50mg/min; 所以我們可以先拿3amp pure製成pump慢慢滴15分鐘，接著我們在每8小時給予0.4amp(維持100mg Q8H)

##但是在給予上述的藥物時，我們第一時間還是會給予一些鎮定藥物:接下來我們來看一下基本鎮定劑

  =>Diazepam(10mg/2ml)--Valium，本身算是個強且短效的針劑，通常最大給滿一支就好

  =>Lorazepem(2mg/ml)--Anxium，由於半衰期短，所以一般會先給此藥

  =>Midalozam(5mg/1ml/amp)--Dormicum，通常會給IM，除非是用在插管，若在ＩＣＵ裡面且已經on ENDO後，可以泡成Dormicum pump(20amp pure pump)--100mg/20ml
       Maintain的劑量為 0.05-0.4mg/kg/hr，大約是1ml-5ml/hr之間來調