其實最簡單的方式就是馬上就醫。為什麼這樣說呢，因為一般的傷口，正常人都會自己逐漸復原癒合，但是身為糖尿病患者，往往沒有這種本錢自己癒合。原因就出在於下肢的血管病變，導致養分和氧氣的供需平衡出了問題。 為什麼這樣說，因為其實大家口中所謂的糖尿病足，都是在形容其表面看到的傷口狀況，其實組織裡面的動脈血管，才是主導整個治療成功與否的關鍵，因為長期的糖尿病患者的下肢動脈血管，會病變成非常窄細，甚至完全阻塞。在這樣的情形長時間下來，血液過不去狹窄的血管，最後就導致養分和氧氣供應不足。詳情可以參看<<什麼是糖尿病足？糖尿病足怎麼來的 （民眾版）>>
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在這個一個人進修的時光，雖難忙碌，但偶爾還是需要放鬆心情。選了一個入秋的日子，索性就找了一個較冷門的勝地去玩---層雲峽。 我認為這個地方是個特別的一日遊地點，大部分來的人都是自駕為主，因為大眾客運並沒有很優秀，每天的班次非常少，所以需要抓得非常精準。但是剛好我本身就住在旭川，所以對我來說沒有差別，只要先搭公車到車站附近就可以順利的搭乘。還是老話一句，附圖如下勝過千言萬語。
△ 上圖為市區車站的俯視圖。可以注意右下角的數字1-10的標示，通常大部分的郊區公車都是可以從這邊搭乘，包括去札榥的。
△ 此照片是我從旅客資訊處拿的中文版介紹並且拍照的。很清楚的表示這次我們要去的層雲峽是在數字8的車牌那邊搭乘。
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糖尿病足，儼然成為一個世界病了，隨著文明的進步，人口的老化，越來越多人年老之際飽受糖尿病足的困擾。但其實很多患者本身都不清楚自己的糖尿病足上的傷口，究竟是怎樣的一個嚴重程度，有多嚴重？到底需不需要血管重建？有沒有感染？還是只需要持續換藥即可？面臨截肢的機會又有多高？相信這些一系列的問題，應該說出很多患者的心聲。這當中除了資訊的不對等外，更多的是我們醫療界本身雪瘀要進步和更新。更進一步的，如果說，其實當今世上，仍然普遍存在很多患者從得到糖尿病足一直到不幸被大截肢(膝下截肢)，到最後都仍然不知道自己的傷口多嚴重(有無嚴重缺血，就是所謂的血管組塞，或是感染嚴重等等)，這樣的情形，身為病患本身做何感想？那麼，知道傷口的嚴重程度重要程度如何？究竟知道傷口嚴重程度對於病患有什麼助益？那我們就來討論一下。 其實，自古到今，斷斷續續出現一些針對傷口嚴重程度的分級，大家都試著去找尋如何最確切地了解到一個傷口的嚴重程度。如下圖所示。
可以看到，最剛開始始於1954年的Fontaine系統和1986年的Rutherford系統，由於這兩個系統很類似，而且是很單純地強調下肢血管缺血程度，故我們一起討論。如下圖，我們可以看到Fontaine本身分成4級，在最左邊所示，第一級Fontaine I 主要就是沒有症狀。而IIa and IIb 主要就是會開始有間接性頗行(claudication)的症狀，而間接性跛行本身又可以分成輕度(mild)中度(moderate)重度(severe)都涵蓋在IIa and IIb裏面。如果對間接性跛行不清楚的可以去參考<<間接性跛行的命運>>
，本文不在此贅述。
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糖尿病足是當今最難纏也最難治癒的疾病之一，之所以會這麽困難，不外乎都是糖尿病足背後的原因，導致整體的死亡率大幅提升，躍居所有疾病裡最高死亡率的疾病。如果有興趣可以去看
<<糖尿病足之聖戰>>。在這樣的前提下，如何找到一個最適合病患的方式治療，也就儼然形成一個重要的課題。隨著
血管內腔內處理法，我們這邊簡稱為
EVT，在近20年間，逐漸冗斷治療市場，標榜著微創當道，低侵襲性為主流，再者，廠商嗅到商機，一波又一波的新器材的演化更新，更讓治療風向混亂，導致整個糖尿病足的治療陷入泥沼中，不光是病人，其實在很多醫師心中也早已不清楚目前的治療主軸是什麼了：究竟是在秀肌肉(展示強大的科技和最新隱的器材)，還是真的設身處地去治療病患。身為心臟血管外科醫師的我，一直反覆去思考這樣的問題.......
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稍微來介紹一下我們對於心臟外科最常聽到的手術-冠狀動脈繞道手術.
幾乎每個人都有聽過冠狀動脈繞道手術,也都知道當心肌梗塞時(AMI)不失為另一種選擇,但是可能很多人都不是很清楚繞道手術(CABG)本身的適應症是什麼?首先先講較為人討論的CABG for emergent condition,根據2011 ACCF_AHA guildline,當AMI後產生postinfarction mechenical complication: 1) Ventricular septal rupture, 或是 2) Mitral valve insufficiency--通常為papillary muscle inafction/rutpure, 甚至產生3) Free wall rupture. 以上都為emergent CABG的 indication.此外,還有一種情形也是符合emergent CABG：當病人因為心肌梗塞而產生cardiogenic shock時,不管發生時間的長短,都應該盡快做緊急的CABG「class Ib」.最後當病人因為AMI而變成Vf時（ventricular fibrillation）也是需要進行緊急的CABG「class Ic」
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在出發至西班牙以前，爬了很多關於手機網路的文，大部分的人都推薦vodafone跟orange，原本鎖定vodafone。後來到民宿時，老闆推薦一家中國人開的通訊行
到這家店後，發現還蠻大間的，裡面也有賣其他電子產品。櫃台有三個人，問了他們有甚麼方案，他們說看自己慣用甚麼~ 我平常是以網路為主，幾乎不打電話，真的要通話也可以用line的電話打，所以我選擇了只有網路的sim卡
Lebara 的 Tarjeta SIM de prepago 上網5G 20歐
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現今，由於許多血管疾病的盛行，抗血小板製劑已經逐漸成為當紅的家喻戶曉藥物．最常聽到的不外乎就為阿斯匹靈了．然而，如何健康的使用它就成為大家不可或缺的知識了．
１．阿斯匹靈－Aspirin
ASA現在已經常規的使用在 a)急性冠心症上(ACS)+/- 心導管(PCI) b)冠狀動脈疾病(CAD)--通常指有硬化情形但是尚未急性發作．通常作用時間在1小時內開始，而且ASA的作用是不可逆的(
permanently inhibits platelet cyclo-oxygenase activity)當抑制了platelet cyclo-oxygenase後會接著去破壞
thromboxane A2-dependent function因此會抑制platelet的作用(
platelet aggregation and
clot formation)---因為COX機轉就會產生Thromboxane A2，而TxA2會去細胞膜表現找到一個TxA2R結合使platelet擁有aggregation和clot formation的能力
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對於CVS醫師而言，我們最關心也最害怕的就是心臟功能不全，尤其開完刀的心臟，往往是最脆弱的．此時如果在藥物的幫助下仍然無法使心臟有效地獲得氧氣或是周邊組織充分灌流，那就必須使用一種主動脈氣球幫補．
所以我們先來了解一下它的使用Indication吧：
１）Cardiaogenic shock：
Ａ）可以是直接由Acute MI導致的shock
Ｂ）也可以是MI的Complication導致的--如MR，VSD等等
２）Association with CABG
Ａ）Pre OP insertion：[1] Severe LV dysfunction [2] Intractable ischemic arrhythmia（嚴重的ischmia會導致Ventricular arrhythmia）
Ｂ）Post OP insertion：[1] Post OP cardiaogenic shock
３）Non-surgical patient
Ａ）Hemodynamically unstable infarct patient
Ｂ）High risk Cath：如Severe LV dysfunction；Complex CAD
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開心術後有一種是我們心臟血管外科醫師最怕遇到的事情,，就是low cardiac output syndrome，顧名思義就是低心輸出量症候群．原因很簡單，開心術後由於對心臟都算是某種程度的傷害，所以在early postoperative period時期特別需要注意這樣的情況．這也解釋了當發生了很少可以自己恢復，通常都需要aggresive treatment．
首先我們先來談一下定義：
１）必須是低血壓（SBP<80mmHg）
２）Cardiac Index下降（<1.8L/min/M2 without pharmacologic；<2.2L/min/M2 with support）
３）Adequate filling pressure（PCWP>18mmHg或是RAP>15mmHg）意思是指有足夠的volume，並不是preload不足的問題
４）同樣，當有IABP或是inotropic durg作用下>30分鐘，仍然血壓<90mmHg或是CI<2.2時，就需要思考LCOS的可能性
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一般來說，糖尿病顧名思義就是血裡面有過多的糖份，糖分過多，長期下來會去破壞血管壁，讓血小板聚集在受傷的血管壁進而導致下肢血管狹窄甚至完全阻塞，產生下肢血流灌流不足而嚴重缺血壞死，小血管又比大血管容易受到影響，故大部分的糖尿病足都是從肢體末梢開始壞死。糖分過多，同時也會產生末梢神經病變，足部感覺遲鈍異常，導致常常病患已經受傷產生傷口仍不自覺。 綜合以上，簡單說，典型的症狀剛開始會走路走不遠，也就是常說的間接性頗行，原因就是下肢因為血管狹窄或阻塞產生長期缺血，因為只要活動就會需要血流，當血流不足時表現症狀就麻木，軟腳，無力等，嚴重點就會開始演變成就算不走路，都會有不舒服，疼痛等情況，我們叫做靜態缺血性疼痛。
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如果有人問我，血管繞道手術和支架或是氣球擴張術對於下肢血管慢性阻塞來說，哪一個好？如果是要一個二分法的答案，那我的回答會是
血管繞道比較好，帶著肯定的語氣。
那為什麼呢？有沒有任何的理論基礎支持呢？還是只是自己在那邊說而已。如果有，究竟是怎麼樣的一個理論呢？證據等級又如何？所以說，今天這篇，主要就是去探討血管繞道的奧義，一個既耳熟能詳，但又聽起來陌生的手術吧。
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