糖尿病足職人

        其實最簡單的方式就是馬上就醫。為什麼這樣說呢，因為一般的傷口，正常人都會自己逐漸復原癒合，但是身為糖尿病患者，往往沒有這種本錢自己癒合。原因就出在於下肢的血管病變，導致養分和氧氣的供需平衡出了問題。

        為什麼這樣說，因為其實大家口中所謂的糖尿病足，都是在形容其表面看到的傷口狀況，其實組織裡面的動脈血管，才是主導整個治療成功與否的關鍵，因為長期的糖尿病患者的下肢動脈血管，會病變成非常窄細，甚至完全阻塞。在這樣的情形長時間下來，血液過不去狹窄的血管，最後就導致養分和氧氣供應不足。詳情可以參看<<什麼是糖尿病足？糖尿病足怎麼來的 （民眾版）>>

        可以想像，原本就已經是呈現一個危險平衡的狀態，一旦病患不小心傷口產生，譬如老人家常常半夜上廁所會踢到廁所台階、或是剪指甲不小心會留下傷口等等，就需要比原先更多的血流才能使之癒合。在這種血管狹窄或是阻塞導致的長期組織缺氧，我們醫師要做的就是想盡辦法打通血管，重建血流。
         目前醫療水準，重建下肢血流的方式非常多種，每一種狹窄或阻塞都有不一樣的方式治療，包括血管腔內治療，也就是俗稱的氣球擴張或是放置支架，或是血管繞道治療。根據美國血管外科學會的治療準則，不同於之前年代，不同形式的阻塞都應該用不同方式去治療，以達到治療效益的最大化，甚至混合形治療，所謂的繞道和血管腔內治療合併一起治療。這是美國這邊近幾年治療改變的趨勢，凡有這方面疾病的患者，都應該找專門治療的心血管外科醫師，以量身定做最適合的治療方式。

      在這個一個人進修的時光，雖難忙碌，但偶爾還是需要放鬆心情。選了一個入秋的日子，索性就找了一個較冷門的勝地去玩---層雲峽。

      我認為這個地方是個特別的一日遊地點，大部分來的人都是自駕為主，因為大眾客運並沒有很優秀，每天的班次非常少，所以需要抓得非常精準。但是剛好我本身就住在旭川，所以對我來說沒有差別，只要先搭公車到車站附近就可以順利的搭乘。還是老話一句，附圖如下勝過千言萬語。
△ 上圖為市區車站的俯視圖。可以注意右下角的數字1-10的標示，通常大部分的郊區公車都是可以從這邊搭乘，包括去札榥的。
△ 此照片是我從旅客資訊處拿的中文版介紹並且拍照的。很清楚的表示這次我們要去的層雲峽是在數字8的車牌那邊搭乘。

    這次的目的地是北海道的小樽輕旅行。由於只有一個人，所以其實行李非常簡單方便，再加上我本身是從旭川出發的，故家當來說又更為簡易。由於我目前是住在北海道旭川大學附近，本身並沒有車子，所以交通來說都是大眾運輸為主。這次去小樽時間季節是在2022年10月初左右，從宿舍出發，搭乘71號公車前往旭川車站(市區公車)，本人覺得由於北海道人口並不是很密集，其實大眾運輸工具很實用方便，而且非常準時。到了旭川車站後，可以看到下圖所示，車站位於照片底下，左邊是百貨公司，71號公車會在數字25的地方放你下來，你只要過馬路就可以到達公車的集中站。而因為我希望能省點錢，所以我是起了比較早，然後做道北巴士前往札榥．至於前往札榥的公車站牌就在車站的前方數字7的部位。 右邊那張是，車站裡面的服務站，裡面剛好有一份僅剩中文地圖， 我就順便附上可能會更好理解。                                                                                    

      基本上來往札榥的公車班次很多，大約15-20分鐘就會有一班，所以不用太擔心。上了道北公車就一路往南去了，做到最底站下車就是了，時間是比較長，大約2小時多才會到。然後要注意一點，因為是公車，所以到達札榥的地點是在車站外面，因為札榥車站稍微比較複雜，所以順便附上簡易的札榥車站俯視圖給參考一下，應該會比較清楚。如下圖。 公車抵達的位置會在札榥外的公車專用上下車的地方數字14。所以下車後需要再往車站裡面走。然後記得進去坐JR的時候要選函館本線，上車後大約30分鐘就會到，非常方便。
       到了之後，出來就是一個古色古香的小樽車站。當天的天氣算晴朗，回頭順手拍一下車站的美景。下圖順便附上，小樽車站周邊的地圖給參考。這次的目的明確，就是去一覽小樽運河白天和晚上的美景，還有一路沿著堺町通逛市區到最後的小樽音樂堂本館。

糖尿病足，儼然成為一個世界病了，隨著文明的進步，人口的老化，越來越多人年老之際飽受糖尿病足的困擾。但其實很多患者本身都不清楚自己的糖尿病足上的傷口，究竟是怎樣的一個嚴重程度，有多嚴重？到底需不需要血管重建？有沒有感染？還是只需要持續換藥即可？面臨截肢的機會又有多高？相信這些一系列的問題，應該說出很多患者的心聲。這當中除了資訊的不對等外，更多的是我們醫療界本身雪瘀要進步和更新。更進一步的，如果說，其實當今世上，仍然普遍存在很多患者從得到糖尿病足一直到不幸被大截肢(膝下截肢)，到最後都仍然不知道自己的傷口多嚴重(有無嚴重缺血，就是所謂的血管組塞，或是感染嚴重等等)，這樣的情形，身為病患本身做何感想？那麼，知道傷口的嚴重程度重要程度如何？究竟知道傷口嚴重程度對於病患有什麼助益？那我們就來討論一下。

       其實，自古到今，斷斷續續出現一些針對傷口嚴重程度的分級，大家都試著去找尋如何最確切地了解到一個傷口的嚴重程度。如下圖所示。
可以看到，最剛開始始於1954年的Fontaine系統和1986年的Rutherford系統，由於這兩個系統很類似，而且是很單純地強調下肢血管缺血程度，故我們一起討論。如下圖，我們可以看到Fontaine本身分成4級，在最左邊所示，第一級Fontaine I 主要就是沒有症狀。而IIa and IIb 主要就是會開始有間接性頗行(claudication)的症狀，而間接性跛行本身又可以分成輕度(mild)中度(moderate)重度(severe)都涵蓋在IIa and IIb裏面。如果對間接性跛行不清楚的可以去參考<<間接性跛行的命運>>
，本文不在此贅述。

        糖尿病足是當今最難纏也最難治癒的疾病之一，之所以會這麽困難，不外乎都是糖尿病足背後的原因，導致整體的死亡率大幅提升，躍居所有疾病裡最高死亡率的疾病。如果有興趣可以去看<<糖尿病足之聖戰>>。在這樣的前提下，如何找到一個最適合病患的方式治療，也就儼然形成一個重要的課題。隨著血管內腔內處理法，我們這邊簡稱為EVT，在近20年間，逐漸冗斷治療市場，標榜著微創當道，低侵襲性為主流，再者，廠商嗅到商機，一波又一波的新器材的演化更新，更讓治療風向混亂，導致整個糖尿病足的治療陷入泥沼中，不光是病人，其實在很多醫師心中也早已不清楚目前的治療主軸是什麼了：究竟是在秀肌肉(展示強大的科技和最新隱的器材)，還是真的設身處地去治療病患。身為心臟血管外科醫師的我，一直反覆去思考這樣的問題.......

     但，很慶幸的，我身處的年代，剛好是一個嶄新的時代，一個分水嶺的時代。一個或許跟我有一樣理念的美國醫師，也是我目前最景仰的血管外科醫師：Dr. Conte，在2019年發表了一個學術界的震撼彈。在他內心認為，糖尿病足並不應該用這樣狹隘的視角去看待。在他的視野裡，下肢的動脈大體結構，其實跟我們心臟的冠狀動脈很像，一樣都有3條血管從膝蓋以下往下走，分別為脛後動脈(posterior tibia artery)，脛前動脈(anterior tibia artery)和腓動脈(peroneal artery)。於是，他做了很多文獻的討論，最後提出一個全新的下肢動脈治療準則：GVG guildline (Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia)。此原則，一舉顛覆了之前看到影子就開槍，看到病兆就治療的年代。什麼意思呢？簡單講，之前的我們對於糖尿病足下肢慢性傷口的治療並沒有系統性的準則去遵循，確實有很多不同對於下肢動脈疾病嚴重程度去做區分，但重點在於，這些一系列的區分方式，並沒有系統性，全方位的去評估整隻腳，沒錯，就是整隻腳。之前不管哪一種對於下肢動脈嚴重程度的分級，都是分區域性的去評估。之前的評估系統最大的盲點就在於，鼠蹊部以上到腹腔裡面的動脈，我們用一種評估方式，而大腿的動脈嚴重程度，我們又用另一種區分方式，膝蓋下又是另一種，進而導致我們頭痛醫頭，腳痛醫腳，始終無法區塊和區塊之間做連結，只是像單兵作戰一樣，無法找到一個對"病患"最好的治療方式。在說白話一點，就是，一個行政體系有很多部門，每個部門都出問題，但是厲害的主管應該是把每個部門統整思考，想出一個對於整家公司最好最有利的方式去解決，而不是Ａ部門缺什麼就給什麼，Ｂ部門缺什麼就給什麼。這樣導致了思考一個疾病時並不夠周全，只是著重在當下看到的問題去解決它，但沒有全盤的思考並把"整隻腳"也就是整個糖尿病足當作一個整體的疾病去看待，找到最適合的治療方針。

       在他的治療方針裡，準確地提出一個觀念：ITF(immediate technique failure)和LBP(limb-based patency)。這是什麼意思呢？在說明這兩者的意思之前，要先闡述一個觀念，在GVG guildline裏面，是用EVT的觀點出發的，也就是說，是依照進行EVT的難易程度去做區分。ITF，顧名思義，就是當下手術的失敗率，也就是進行EVT(血管內腔內處理法)的失敗率。而LBP，則是去探究當一個完整經過EVT處理過的血管，可以維持一年暢通度的比率。這樣的觀念重要嗎？當然重要了，為什麼呢，難道有個醫師會希望自己的治療只能維持半年或是更短3個月嗎，難道會有醫師希望病患做完EVT血管通暢度時間很短嗎？

       有了這樣的觀念後，經過文獻的探討和搜集，他區分為三個等級，也就是目前最夯的GLASS classification，此分類法，有兩個最大的優點，第一個就是他是全方位的討論下肢整體的動脈狀況，從鼠蹊部以上一路到腳底的動脈都考量進去了，是目前現今第一個系統性去看待糖尿病足的分級系統，也是目前被公認最好的評估系統，再來，第二個優點就是他明確了區分三個不同嚴重程度等級，等級越高，表示越困難處理，也就是用EVT的方式越無法處理好，面臨失敗的機會也越高。Glass I，言下之意，就是屬於較簡單的病兆(low complexity disease)，如果評估完病患的下肢動脈，分級是在這類，那恭喜了，此種分類表示血管的狀態較不嚴重，ITF只有10%且LBP也有比較高的機率：70%。白話文就是，此種病兆用EVT處理，當下的失敗機會大約只有10%，且一年內的血管通暢度可達70%。再來第二種，Glass II則是指較為複雜的病兆(intermediate complexity disease)，如果是在此分類的病患，則表示動脈的大體結構開始複雜，多處病兆使得EVT的成功率大幅縮減，EVT當下失敗的機率上升至20%(ITF:20%)，而一年內的血管通暢度(LBP)也下降至50-70%左右。至於最嚴重的分級Glass III，ITF為30%，表示當下如果用EVT則失敗率高達30%，而且就算當下成功，一年內的血管通暢程度也下降至50%以下。由於血管外科專家們得到這樣的結論，也為這混屯的治療年代，提供了一線曙光。也就是在2019年後，下肢動脈長期阻塞導致的慢性傷口或是糖尿病足，不在是頭痛醫頭腳痛醫腳，而是個有系統性的全方位評估整體的下肢動脈嚴重程度，提供一個最適合病人的一次性治療方針。但無奈的是，其實到目前為止，台灣大部分的醫師都還沒有跟上世界的治療趨勢，鮮少人知道或是使用這種評估方式。

        這種評估方式，最重要的里程碑就是打破以往的分成各部位的評估，取而代之的是整合各部位的病兆評分系統成一個最終的嚴重程度分級。這樣，我們不僅可以更全面性的了解一個糖尿病足內部的血管整體嚴重程度，更可以提供一個綜合解決方案，已達到1) 減少病人接受治療的次數，2) 更能對症下藥，因為你更了解你的敵人。舉個例子，如果今天大樓失火，地點在十樓，大樓裡有三座樓梯可以上去。評估過後發現最完好的樓梯為Ｂ樓梯，但路經的3樓5樓7樓8樓都已經崩塌，此時消防隊員究竟應該強攻Ｂ樓梯(血管內腔內處理-EVT)往十樓衝去滅火，還是應該坐登雲梯(血管繞道做個高速公路-bypass直達傷口)上去滅火會比較有效率。這樣的舉例應該就比較前顯易懂了。反之，若3樓失火，但三座樓梯都沒有明顯崩塌，逃生路線都算暢通，此時，強攻樓梯往三樓去或許就不亞於乘坐登雲梯的方式滅火，而且樓層也較低。

稍微來介紹一下我們對於心臟外科最常聽到的手術-冠狀動脈繞道手術.

幾乎每個人都有聽過冠狀動脈繞道手術,也都知道當心肌梗塞時(AMI)不失為另一種選擇,但是可能很多人都不是很清楚繞道手術(CABG)本身的適應症是什麼?首先先講較為人討論的CABG for emergent condition,根據2011 ACCF_AHA guildline,當AMI後產生postinfarction mechenical complication: 1) Ventricular septal rupture, 或是 2) Mitral valve insufficiency--通常為papillary muscle inafction/rutpure, 甚至產生3) Free wall rupture. 以上都為emergent CABG的 indication.此外,還有一種情形也是符合emergent CABG：當病人因為心肌梗塞而產生cardiogenic shock時,不管發生時間的長短,都應該盡快做緊急的CABG「class Ib」.最後當病人因為AMI而變成Vf時（ventricular fibrillation）也是需要進行緊急的CABG「class Ic」

當一些緊急的情況下冠狀動脈繞道手術的適應症都介紹完後,我們來看一下elective CABG的適應症吧:

I. Chronic stable angina (Canadian class I/II)-- usually mean reversible ischemia status of coronary vessels
   a. It is usually well relieved by CABG, even though not permanently so; it can also be favorably influenced by modern medical treatment, and under many circumstances by PCI 

在出發至西班牙以前，爬了很多關於手機網路的文，大部分的人都推薦vodafone跟orange，原本鎖定vodafone。後來到民宿時，老闆推薦一家中國人開的通訊行

到這家店後，發現還蠻大間的，裡面也有賣其他電子產品。櫃台有三個人，問了他們有甚麼方案，他們說看自己慣用甚麼~ 我平常是以網路為主，幾乎不打電話，真的要通話也可以用line的電話打，所以我選擇了只有網路的sim卡Lebara 的 Tarjeta SIM de prepago           上網5G   20歐

店員很熱心地幫我裝上並設定，背面寫下這個SIM卡的電話號碼，假如這5G真的不夠用的話，可以去任一家通訊行加值

不過店員說5G已經很夠在西班牙生活一個月了

在店內進行測試，確認網路上網沒問題後就拿著手機開開心心去外面開始我們的探險了^^

   現今，由於許多血管疾病的盛行，抗血小板製劑已經逐漸成為當紅的家喻戶曉藥物．最常聽到的不外乎就為阿斯匹靈了．然而，如何健康的使用它就成為大家不可或缺的知識了．

１．阿斯匹靈－Aspirin
       ASA現在已經常規的使用在 a)急性冠心症上(ACS)+/- 心導管(PCI) b)冠狀動脈疾病(CAD)--通常指有硬化情形但是尚未急性發作．通常作用時間在1小時內開始，而且ASA的作用是不可逆的(permanently inhibits platelet cyclo-oxygenase activity)當抑制了platelet cyclo-oxygenase後會接著去破壞thromboxane A2-dependent function因此會抑制platelet的作用(platelet aggregation and clot formation)---因為COX機轉就會產生Thromboxane A2，而TxA2會去細胞膜表現找到一個TxA2R結合使platelet擁有aggregation和clot formation的能力

**而會說ASA作用是不可逆的是因為沒有藥物可以去中和此反應，當停藥後只能等platelet自然凋亡．而一般血小板life span大約10天，所以我們半衰期約5天

    對於CVS醫師而言，我們最關心也最害怕的就是心臟功能不全，尤其開完刀的心臟，往往是最脆弱的．此時如果在藥物的幫助下仍然無法使心臟有效地獲得氧氣或是周邊組織充分灌流，那就必須使用一種主動脈氣球幫補．

　所以我們先來了解一下它的使用Indication吧：
１）Cardiaogenic shock：
　　Ａ）可以是直接由Acute MI導致的shock
       Ｂ）也可以是MI的Complication導致的--如MR，VSD等等

開心術後有一種是我們心臟血管外科醫師最怕遇到的事情,，就是low cardiac output syndrome，顧名思義就是低心輸出量症候群．原因很簡單，開心術後由於對心臟都算是某種程度的傷害，所以在early postoperative period時期特別需要注意這樣的情況．這也解釋了當發生了很少可以自己恢復，通常都需要aggresive treatment．

首先我們先來談一下定義：
１）必須是低血壓（SBP<80mmHg）
２）Cardiac Index下降（<1.8L/min/M2 without pharmacologic；<2.2L/min/M2 with support）
３）Adequate filling pressure（PCWP>18mmHg或是RAP>15mmHg）意思是指有足夠的volume，並不是preload不足的問題

        一般來說，糖尿病顧名思義就是血裡面有過多的糖份，糖分過多，長期下來會去破壞血管壁，讓血小板聚集在受傷的血管壁進而導致下肢血管狹窄甚至完全阻塞，產生下肢血流灌流不足而嚴重缺血壞死，小血管又比大血管容易受到影響，故大部分的糖尿病足都是從肢體末梢開始壞死。糖分過多，同時也會產生末梢神經病變，足部感覺遲鈍異常，導致常常病患已經受傷產生傷口仍不自覺。

         綜合以上，簡單說，典型的症狀剛開始會走路走不遠，也就是常說的間接性頗行，原因就是下肢因為血管狹窄或阻塞產生長期缺血，因為只要活動就會需要血流，當血流不足時表現症狀就麻木，軟腳，無力等，嚴重點就會開始演變成就算不走路，都會有不舒服，疼痛等情況，我們叫做靜態缺血性疼痛。

         再繼續演進就會變成慢性傷口，就是我們俗稱的糖尿病足。但是這只是典型的演進過程，其實更多的患者，都是直接跳過上述的前兩個階段，直接從慢性傷口開始。也就是說，追問病史，很多病患並沒有經歷間接頗行和靜態缺血性疼痛，直接就是從慢性傷口來呈現第一時間的症狀。其實個人經驗裡，提早發現問題所在提早接受治療預後往往都會比較好，台灣這塊民眾意識還很薄弱，我們會很希望這類糖尿病患如果大於50歲都能定期門診追蹤自己的下肢的血液灌流狀況，70歲以上不管有沒有糖尿病也都一律建議做血流檢查，因為下肢血管出問題其實是一個老年病，不單純限制在糖尿病會族群，請注意。如果不清楚要做什麼檢查追蹤，請向專業醫師詢問，尤其很多病患同時還有洗腎或抽菸等問題，這些都是會加重糖尿病足的風險。

         其實剛剛有提到的，就是血糖過高導致的血管狹窄阻塞和末梢神經病變。在我們一般人身上沒有這方面的問題，足部的血液灌流充足，並不會有缺氧的情形，而且感覺神經正常，故受傷會立刻知道。但是，在糖尿病患者身上，就不是這麼一回事了。首先，末梢神經病變，讓本身的感覺鈍化，讓本來屬於自我防衛機制的一環都失去功能，即使足部受傷，包括踢到，壓到或是刮到等等，都不會有知覺。本來在一般正常人應該會產生痛覺讓身體知道自己應該要盡快遠離這個傷害，或是做一些事後的修復。但是在糖尿病患者身上並沒有，故此類的病患仍然會繼續暴露在這方面的傷害而不自覺，自然傷口就容易產生。

         再來血管阻塞的問題更嚴重，往往都是和神經病變一起產生的。當下肢缺血到一定的嚴重程度，組織嚴重缺氧，最後會細胞壞死，自動產生壞疽(gangrene)，這類的病患不見得有受傷的病史，往往都是嚴重缺血自發性的產生壞死性組織，外表看起來就像是焦掉黑色且乾扁的皮膚，而且多半這類的病患還有伴隨末梢神經病變，所以即使這樣子，本人都還沒有感覺，而延誤就醫，導致最後一發不可收拾。

      如果有人問我，血管繞道手術和支架或是氣球擴張術對於下肢血管慢性阻塞來說，哪一個好？如果是要一個二分法的答案，那我的回答會是血管繞道比較好，帶著肯定的語氣。

那為什麼呢？有沒有任何的理論基礎支持呢？還是只是自己在那邊說而已。如果有，究竟是怎麼樣的一個理論呢？證據等級又如何？所以說，今天這篇，主要就是去探討血管繞道的奧義，一個既耳熟能詳，但又聽起來陌生的手術吧。