抗組織胺介紹 @ 糖尿病足職人

在講抗組織胺藥物之前，我想先分享一下兩個和組織胺比較相關的疾病：第一個是異位性皮膚炎(Atopic Dematitis)；第二個是蕁麻疹(Utecaria)。兩種都是皮膚科門診常見的病，但是偶爾在病房也可以見到。

先來說一下異位性皮膚炎，又稱做異位性濕疹(Atopic Eczema)；此種病不分男女老少都可能會患有，但是統計上主要還是以孩童為多(約有15~20%的兒童會有得過)，一般認為是和基因有關。異位性皮膚炎主要的症狀為皮膚搔癢(Pruritis)，同時常伴隨著紅班(Erythema)及皮膚乾燥(Dry Skin)，有時會有典型的皮疹出現(Eczema)，嬰兒常出現在臉上和伸側；成人則往往會轉到彎曲側形成苔蘚化的濕疹。異位性皮膚炎常無法藉由幾項抽血數據來診斷，是一個需要臨床判斷的疾病之一(常反覆發作且常家族有氣喘或是異性性鼻炎---所謂的異性性體質)，往往發病有三部曲(發癢>搔抓>濕疹)，當皮膚受到刺激時，會影響到周邊神經，神經被活化後，會去刺激皮膚中或血液裡的肥大細胞(Mast Cell)分泌組織胺。這些組織胺會使血管擴張，組織腫脹，也會興奮神經產生癢感，癢了就會想抓，抓了就會繼續刺激皮膚，接著就會這樣子惡性循環下去。至於刺激因子包括吸入性過敏原(Inhalant Allergens)，日常飲食或是其它的刺激物。

　　蕁麻疹的作用機轉其實也跟異位性皮膚炎相似，蕁麻疹是典型的皮膚第一型過敏反應，常常是由於人體有認識外來過敏原的E型免疫球蛋白(IgE)而引起的，有些人對海鮮類的過敏，就是因為吃了這些食物裡所含的蛋白質引發人體產生特異性的E型免疫球蛋白(IgE)，然而這些免疫球蛋白一蛋與過敏原結合，便會引發Mast Cell活化。一般來說，蕁麻疹發作快去得也快，很少超過一天，通常會自行退去，標準療程是口服或是注射抗組織胺藥物來"中和"組織胺作用。若是嚴重的濕疹或是惡化的血管水腫(Angioedema)才會施打類固醇藥物，因為需要緊急壓低症狀以免造成氣管附近周圍水腫產生擠壓。

再介紹抗組織胺藥物，必須先說明Antihistamine的受器4種，常用的胃藥(抑制酸分泌的藥)，是作用在H2 Receptor，產生抑制使胃酸無法分泌出來。機制如下：
　　 Q.pn9A8Ib.gGc-2V2hQhBQ
　　在胃的Antrum的部位有一種Cell叫做G Cell，這種細胞會被食物中的蛋白質刺激分泌Gastrin，會去正刺激存在Body和Fundus的Parietal Cell使之分泌HCl(俗稱的胃酸)；胃裡面還有另一種Cell叫做Chief Cell(會分泌Pepsin，這是沒有活性的酵素，需要經過HCl活化過才有解蛋白的能力)，ECL Cell則是負責分泌Histamine的細胞，他對Parietal Cell也是正刺激使之釋放HCl；另一種為D Cell(這是一種分泌Somatostatin的細胞)，他是對Parietal Cell是負刺激作用，抑制釋放HCl，但是如圖所示，他們都受到Vagal Nerve的調控，且都是正向調控，唯一的負向調控就是從D Cell分泌出的Somatostatin會去抑制Parietal cell。接下來的圖是更詳細的解紹：
gastric acid secretion regulation
　　　一樣的我們可以從左邊那張看到刺激G Cell有兩個(1. Food; 2. Vagus Nerve)，刺激後會分泌Gastrin，可以看右下角的圖，呈現的是G Cell受到食物同時也可以接受Vagus Nerve分泌的G cell Receptor Protein刺激。分泌出來的Gastrin會和CCKB Receptor結合並且讓HCl分泌同時Gastrin也會去刺激H Cell分泌Histamine去結合H2 Receptor，同樣的是正向刺激HCl分泌；Parietal Cell 自己本身也會受到Vagus Nerve分泌Ach刺激M3 Receptor。其實這張表就已經講的很清楚，大家可以去了解。H2 Receptor在心血管上會正向刺激心跳加快

　　再來就是H1 Receptor，H1 Recptor的作用在感覺神經末梢會引起疼痛和搔癢感(Itchy)，在蕁麻疹昆蟲叮咬時佔重要角色；在支氣管H1會導致周圍平滑肌的收縮；但相反的，在心血管方面H1會造成血管舒張，在腸胃道平滑肌也有H1 Receptor會促進腸胃蠕動，甚至腹瀉。

　　H1的藥物我個人覺得比較複雜！先說第一代藥物，第一個是Cyproheptadine(我們醫院的商品名為Pilian)：他除了H1 Receptor的Inhibitor之外還有Anti-Cholinergic的效果(可能會口乾, 便秘, 尿滯留, 心悸)，此藥比較特別的地方是可以刺激食慾，可以增加體重及改善神經性厭食症；第二個是Meclizine，它兼具了改善動暈症引起的Nausea和Vomiting，也有對付Vertigo的效果(梅尼爾氏症-又稱內淋巴水腫，是造成陣發性旋轉性暈眩最常見的原因之一，常發生在成年人，典型的症狀包括了突發性暈眩, 時好時壞的感覺性聽力喪失, 耳鳴；其中的發作間隔期間並可以完全沒有症狀，而且不必有刺激因子存在)；第三個是Diphenhydramine，這就是俗稱的Vena(商品名，但因為太常用而耳熟能詳)，這算是第一代和第二代中最強的選擇。具有預防動暈症的能力，也有Anti-Cholinergic的效果，還有附帶一些止咳的能力。且不管是IV還是PO效果都很不錯。第一代的藥物和第二代的藥物最大的差別就是是否有通過BBB，由於第一代的藥物都會通過BBB，所以比較容易引起適睡或是警覺力下降，鎮定效果強，可能會殘留至隔天。而第二代對於H1 Receptor具有比較高的選擇性，且相對作用迅速，作用時間長，副作用小。

　　@附帶一提，H1 Receptor類的藥物之所以有抗噁嘔吐的效果是因為在我們的平衡中樞前庭系統內就有H1 Receptor，但是也只能對動暈症有效果，因為噁心嘔吐的原因很多，不同中樞控管不同的原因導致的嘔吐，這會在別章做整理，這裡暫時略述。(基本上這類的藥物對於化療造成的嘔吐是比較沒效的，但是對於皮膚過敏反應還是有效用的)

接下來講第二代的藥物，第一個是Cetirizine，算是滿常用在Atopic Dematitis的藥物，此要有兩點比較特別的：a)和其他二代藥物稍不同的是仍然會有鎮靜的效果，容易影響到學習. b)再來就是大部分的藥都是由肝代謝但是此藥不從肝代謝。第二個藥物是Loratadine，和上一個藥物一樣是長效型的，一天一顆。這顆就比較符合第二代的原則，並不會有適睡的情況，但是相對的止癢的效果就稍弱(基本上第一代和第二代對於Atropic Dematitis並不會有強弱之分--只有些許差異--因為他們都是藉由和H1 Receptor劫何去阻止Histamine的排放，而第二代只是加上一些附帶的作用：譬如Fexofenadine和Loratadine除了抑制Histamine的排放還會抑制其他的發炎介質從Mast Cell和Basophil Cell排出，而Cetirizine比較不同的是它並不會抑制histamine從肥大細胞釋出，而是抑制分泌物中LTC4及D4的製造)，最後一個Fexofenadine，此藥的抗氧能力較Loratadine來的好，且不管肝腎好壞皆可用，注意一點就是不要和制酸劑一起服用。