【醫學】心律不整Atrial fibrillation~~輕鬆談XDD @ 糖尿病足職人

AF，為什麼要講呢??因為這是本人覺得最搞不懂應該要怎麼處理的問題~~經過2-3年的洗禮，現在總算懂了一些皮毛可以來分享給大家~~
第一，先知道一下這種疾病大約占口1%左右，80歲以上的老人家大概10人裡面就有1人有AF。那AF又可以分成很多型態(pattern of AF): [a] non-perment 大約佔50%; [b] perment 大約也佔50%，但是已經對治療無效了。而non-perment裡面又可以分成2類~~<1>paroxysmal(25%): 發生小於48小時，對治療有效，通常自己消失; <2>persistent(25%): 發生大於>7day，但是還是可以被治療。然而慢慢的我們來關心最害怕的中風機率，目前建議是先用CHADS₂來評估危機，當分數為0~1時或是想考量到更多血管危險因子，此時我們就可以用CHA₂DS₂VAS_c。CHADS index如下，多一分就多1.5%機會中風，請小心@@

#不管是哪一種分法，0分表示低風險；1分表示中度風險；>2分表示高風險
#而CHA₂DS₂VAS_c裡面的VAS是代表V: Vascular disease(MI; PAOD; Aortic plaque)，A:年紀在65-75之間，S:性別(女性算一分XDD)
#至於瓣膜性心臟病則是直接跳脫框架，什麼意思呢?? >>其實就是只能無腦用Warfarin而不能再選擇像是其他的Antiplatelet的藥物，如Dabigatron和Rivaroxaban等類的藥物

接著來說重頭戲，Af的治療，分成(1) cardioversion (2) rate control (3) anticoagulant 使用三部分，我個人覺得最困難的是anticoagulant的運用。
      我們剛開始先從cardioversion切入，因為這也是第一時間會去思考的點，到底一位Af的病人需不需要電擊??首先我們要先知道直流電心臟整流術對清醒的病人其實很痛苦，所以基本上我們只適用於Af且合併嚴重hemodynamic unstable的病人身上(低血壓或是急性肺水腫)。以下是我們的建議步驟~~
       a. 先提供一些止痛鎮定的藥物，如morphine等
       b. 直流電擊應予QRS的R波同步化(避免心室去極化期間電刺激，通常與高聳的T波同時發生)
       c. 一開始用100J，再慢慢加上去
@注意：除非unstable hemodynamic的病患，其他皆不可直接電
>>大於48小時想電或是high risk：
[a] 立馬：做TEE確定有無血栓
[b] 待會：先給empiric oral warfarin 3 weeks 再電，接著再服用4-12weeks
>> 小於48小時想電或是low risk：
書上是建議說可以直接電再給予4 weeks warfarin，但是根據經驗，我們(1)無法從病人口中聽出新發作到底是多新，再加上(2)沒用warfarin就電的病人，30天中風率為3-5%，故我們採取的方式是不電

   #然而藥物性的整流術適應症為：第一次發生Af且時間不超過48小時，並且沒有combined hemofynamic的危險。此時可以考慮藥物去整流(若成功則可以避免長期使用抗凝血劑)~~但是也需要慎重考慮，因為約有50%的病患初次發生在72小時會自動恢復
      DRUG: Ibutilide--1mg 給予超過10min，可以重複給予一次(50%的病人可以成功，大約30分鐘可以見效)--可惜台灣現在沒有~~
              @那唯一的contraindication就是4%的機會會產生TdP(左心室功能不良及QT延長皆不可)講完了第一部分，接下來來談rate控制的原則~

[a] Diltiazem(Herbesser-50mg/5ml/amp) 通常先IVP 10mg(1ml)，15分鐘後再IVP 10mg(1ml)，把剩下的3ml加入57ml食鹽水維持10mg/hr IV的速率(20ml/hr)。可和Q6H口服用的Diltiazem(Herbesser-30mg)並用。對85%的af的病人可達到滿意的心跳控制。
#若有HF的病患可能會惡化(嚴格來說對CHF仍可以安心使用戶)；若有並用Digoxin的病患可能會使濃度上升
[b] B-blocker(metoprolol: 25/100mg)通常是25mg Q6H
@我們醫院只有一種b-blocker不能用: Acebutalol，因為它是屬於ISA類的藥物
[c] 毛地黃(digoxin-0.25mg/ml; 2ml/amp): loading dose IV 0.5mg for 10min, loading another dose 0.25mg Q6H。而口服的loading dose為0.75mg然後再0.375mg Q6H(digoxin-0.25mg/tab)。毛地黃是個弱的A-V blocker，故可以用在低血壓或是HF的病患#(而且Digoxin還比Amiodarone多了增加心臟收縮功能)

#一般的成人劑量TDD(total digitalizing dose a. IV form: 1mg ; b. PO form: 1.5mg)
DIGOXIN
@maintain劑量幾乎都用口服的，所以我們只說明口服~~大約0.125~0.375mg QD

@amiodarone(150mg/amp)這個藥本身可以對心律和心跳有作用，但是對心律最有效的還是ibutilide(但是台灣還沒有這種藥XD)。Amiodarone在心律控制的腳色算是當病患發現有(左心室功能不良及QT延長皆不可)的情況時可以用Amiodarone；然而在心跳方面的定位算是對於不能適應其他的降心跳的藥物是個不錯的選擇。
>>效果沒有Diltiazem好，但是因為對心肌肌肉的抑制較低和低血壓的副作用低，故也剛好可以給那些不適應CCB的患者很好的選擇。
>>理論上，恢復竇性心律可以使病人症狀緩解，中風風險降低，但是多項研究證實如果病人沒有症狀，控制速率加上抗凝血治療已經足夠。
>>泡法很簡單：6支泡500mlD5W，前6小時34ml/hr(1mg/min)；後18小時17ml/hr(0.5mg/min)

最後我們來說一下Anticoagulant的故事吧，首先我們必須先知道Anticoagulant主要是為了防止中風而給的，那有兩種典型的藥物: 1) ASA(會和Ibuprofen交互作用，要小心)和 2)wafarin。危險因子為1)CHF且EF<35%; 2)HTN; 3)DM; 4)CAD包括了AMI和PAOD和Aortic plaque等。而使用的方針如下給大家參考　

那問題是，Warfarin應該怎樣調整呢?一般來說，建議濃度為2~3之間，剛開始每周會測量一次PT直到穩定後才改成1個月測一次。因為研究發現PT<2時會增加缺血性中風機會，而顱內出血的機會增加大約在>3.9後才明顯增加(大於4.5以後，每增加0.5出血的機會增加2倍)。然而萬一，已經在建議濃度裡2~3之間卻還是中風呢? >> 當然是將INR拉高到3~3.5，而非加上抗血小板藥
@若最近有中風過或是TIA則可以將INR拉高至3~3.5都是可以被接受的。
@若是最近有出血風險(Ex: active Ulcer)且年紀過大患者則可以將INR調低1.5~2.5之間
上述是在說剛開始的目標調藥~~那下面我們開始說若忽然發現INR不正確實的做法~~

若INR超過標準劑量，則依照美國ACCP guideline的指導：第一步，若出血時或是要緊急手術則[1] 停Warfarin [2] 給FPP [3] 給Vit K(若單獨使用大約需要6小時的作用時間，所以一般都會和FFP一起使用) [4] 視INR情形再重複給。若是沒有出血則在做以下討論：
@若INR<5也沒有要緊急手術則先停藥等INR恢復再以較低劑量去試
@若INR>5但是小於9，則看出血風險 [1]無出血風險: 停藥等INR恢復再以較低劑量去試
[2]若有出血風險則依照第一步治療
@若INR>9時就照第一步的治療走

接下來說下剛剛提到的若已經在服用Warfarin但是還是中風的患者呢? 一般來說AF發生心因性中風後2週內容易因血栓栓塞而再中風(出血性梗塞)--約3.4%，再加上研究顯示早期使用Warfarin可能會增加顱內出血的風險，所以目前何時使用抗凝血劑仍是未知數>>AHA guideline建議2週內需開始使用(除非大範圍梗塞可以再延長一些時間使用)
#然而並不建議在中風後使用ASA或是Heparin治療，雖然可以有效降低2週內的新發作的缺血性中風但是卻也同時增加出血性中風的機會(2.8%與0.4%)，且整體來說並沒有減少死亡率。

然而，雖然標準治療濃度為2-3之間，但是我們也應該要稍微參考出血風險: 其中值得注意的是 Renal disease包括肝腎功能(肝功能大於2倍正常值；腎功能CrCl<30ml/min)。Anemia則包括血紅素和血小板功能(Platlet<75000和Hgb<10)。Hypertension則是大於160mmHg要小心。
危險因子
@那麼，若是這類的病患需要去做手術時該怎麼辦呢?? 這是個很重要的課題，所以我們現在就來談一下~~理論上，Warfarin的半衰期是36小時，所以會在5天後恢復正常範圍，而ASA和Clopedrogel為7天。
1. 若CHADS score為中低風險(小於等於2)時
[a] 若進行此項手術或侵入性治療或檢查出血的風險極低，則不需要停藥
[b] 若是正常手術時，則照上述的停藥時間然後術後24小時內恢復用藥

2. 若CHADS score為中高風險(大於等於3)時
[a] 若出血風險低(如牙科、Excision等):
a. 低栓塞風險時>>則可以將INR降至治療範圍以下(但不需要到正常值)
b. 高栓塞風險時>>則可以將INR就維持在治療範圍下限
[b] 若出血風險高(如心胸腦等手術):
a. 低栓塞風險時>>則需要將INR拉至正常值才好
b. 高栓塞風險時>>則還是需要將INR拉至正常值，但是因為高栓塞風險，所以需要加上肝素等來當作bridge
@高栓塞風險: AF加上中風Hx；置換瓣膜；近日發生DVT或是PE
@低栓塞風險: AF without 中風；瓣膜疾病(尚未換過)；old DVT或是PE

最後我們來說一下，若是非瓣膜性心臟病的病患不管CHADS的分數從0~6皆可以選擇Dabigatron(Direct Thromb Inhibitor)，只要Ccr大於30%就可以。而研究發現
A. 若用150mg的BID時: 下降中風的機會且ICH的機會等於Warfarin
B. 若用110mg的BID時: 則中風的機會等於Warfarin且ICH比Warfarin低
#但是Dabigatron會增加GI副作用且若和Warfarin比會增加MI的機率
#Dabigatron的作用時間為30分鐘達達高峰濃度且固定劑量使用不需要抽血監測

第二個藥物我們說Rivaroxaban(FX_a Inhibitor)，也是一樣適合非瓣膜性心臟病換且不管CHADS的分數，只要Ccr大於30%就可以。
A. 使用20mg QD時: 中風的機會等於Warfarin且ICH比Warfarin低
#是唯一認可可以做Arthroplasty術後的DVT預防: 此時只要10mg QD(當然若腎功能惡化即停止)
#Rivarozaben的作用時間約2小時，且肝功能不好也不能用
抗凝血劑